1. No category

様 式
51
号
労働安全衛生法に基づく検査者資格確認証発行申請書
公益社団法人　建設荷役車両安全技術協会会長　殿
太線枠内を記入してください。
＊印欄は支部が記入します。
＊ 受付番号
＊ 受付日
＊ 登録番号
＊ 顧客番号
新　規　・　再　発　行　・　書　替
申請の区分
（再発行・書替理由
申請日
年
月
日
年
月
日
）
生　年　月　日
ふりがな
印
氏　名
〒
TEL.
－
－
年　月　日
－
写　真
現 住 所
(30mm×40mm）
建荷協会員番号
ふりがな
勤 事業所名
務
〒
先
所 在 地
資 格 の 名 称（
－
合格証、修了証の
写しを添付すること
TEL.
－
合格・修了証番号
)
運輸装置科指導員訓練修了者
1
建設機械科整備課訓練修了者
能
3 開 建設機械科指導員免許取得者
法
１級建設機械整備技能士
4
2
貼付する写真は証明
写真専用撮影機、証
明写真撮影店舗で撮
影したもの、又は同
等の品質のものとす
る。
－
発行･交付年月日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
5
２級建設機械整備技能士
年
月
日
6
１級建設機械施工技士
年
月
日
7 建
8 設
9 業
10 11 法
２級建設機械施工技士１種
年
月
日
２級建設機械施工技士２種
年
月
日
２級建設機械施工技士３種
年
月
日
２級建設機械施工技士４種
年
月
日
２級建設機械施工技士５種
年
月
日
12
２級建設機械施工技士６種
年
月
日
＊申請者の
保有資格
確認欄
検査者資格取得
研修修了者
発行都道府県
公益社団法人　建設荷役車両安全技術協会
支部
事務局長
印
検査業者所属検査者
検
年
月
日
事業内検査者
事
年
月
日
他
年
月
日
検　査　者　資　格　確　認　証
注
備　考
1. 申請にあたっては、手数料２０００円（消費税別）および合格証、修了証の写しを添えること。
2. ご記入頂いた個人情報 （太枠内） につきましては、公益社団法人　建設荷役車両安全技術協会が責任を持って管理し、
当協会が実施するその他研修、各種セミナー、講習会、調査等の情報提供に使用することがあります。