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くらしときめきアカデミー　入会申込書　(海ヨガざんまいin日間賀島専用フォーム)
くらしときめきアカデミーの規約に同意し、入会を申し込みます。
FAX送信先：0532-53-3614
近畿日本ツーリスト豊橋営業所
担当：井上・山森
申込日
20　年　月　日
（西暦）
（フリガナ）
名前
男・女　生年月日
年　月　日生 （　歳）
携帯番号
－　－
（フリガナ）
住所
〒　－
電話番号
－　－
自宅電話　・　携帯電話
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２．いいえ
１．都市ガス（中部ガス）　２．プロパンガス（ガステック）　３．その他のプロパンガス（　）　ご自宅でご使用の
エネルギーは?
４．オール電化　５．その他（　）
１．ガス　２．富士の湧水　３．サーラのリフォーム　４．保険　５．太陽光発電　６．ラクー(サーラのお掃除)　ご利用のサーラの商材は
ございますか？
７．その他（　）
１．ガス　２．富士の湧水　３．サーラのリフォーム　４．保険　５．太陽光発電　６．ラクー(サーラのお掃除)　興味のあるサーラの商材は
ございますか？
７．その他（　）
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知ったきっかけは?
上記で選択された商材の
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よろしいですか？
２．いいえ
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□免許証 □健康保険証　□学生証 □法人補助券 □法人社員証　会社名（　）　□Ｇ証　G社名（　）　Ｇｎo．（　）　□その他（　0
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付
者
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録
完
了
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任
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