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横浜市
子ども・子育て支援制度
支給認定証再交付申請書
横浜市 鶴見　区長
次のとおり、支給認定証の再交付を申請します。
フリガナ
支給認定保護者
氏名
印
生年月日
年　月　日
支給認定保護者
住所
電話番号
連絡先①
電話番号
連絡先②
父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他
フリガナ
電話番号
連絡先③
父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他
父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他
生年 年　月　日
性別
月日
支給認定
児童氏名
男
・
女
続柄
再交付の
理由
※支給認定証の破損や汚しにより再発行を申請する場合は、この申請書にその支給認定証を添付してください。
※支給認定証を紛失により再発行を申請した場合、再交付を受けた後、紛失した支給認定書を発見したら、速やかに
その支給認定証を横浜市へ返還してください。
この申請書を記入して、下記にお送りください。
〒230-0051 鶴見区鶴見中央3-20-1
鶴見区役所こども家庭支援課
お問い合わせ
鶴見区役所こども家庭支援課
TEL 045-510-1816
＜区担当者使用欄＞
支給認定証の添付
□　有　□無
受理印欄