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FC今治支援持株会事務局　行
FC今治支援持株会　入会・増口申込書
申込日（西暦）：　年　月　日
新規　・　増口　（いずれかに〇をつけてください）
個人　・　法人　・　団体　（いずれかに〇をつけてください）
フリガナ
ご住所　〒　－
フリガナ
氏名または法人・団体名
法人・団体の場合はご担当者様氏名
TEL
携帯TEL
FAX
メールアドレス
性別　【個人の場合のみ】
生年月日（西暦）【個人の場合のみ】
男性　・　女性
お申込口数
年　月　日（　歳）　ご紹介者
1口　50,000円：　口　（　円）
ご希望のお振込先金融機関　（いずれかに〇をつけてください）
伊予銀行　・　愛媛銀行　・　愛媛信用金庫　・　みずほ銀行　・　ゆうちょ銀行　（　月　日　振込予定 ）
持株会員として、ホームページへのご氏名（法人・団体名）への記載を　（　希望します　・　希望しません　）
下記の内容をご確認の上、□に必ず〆印をお付け下さい。
□ FC今治支援持株会に申し込みを行います。
□ FC今治支援持株会の規約を確認し、同意します。
ご質問・ご要望などあればお気軽にご記入ください。
※いただいた個人情報は、持株会会員の情報管理や郵便物発送のみに利用いたします。
お申込書を確認後、振込案内用紙をご送付させていただきます。
事務局使用欄
受付
案内発送
入金確認
証発送
FC今治支援持株会 事務局
〒794-0033　愛媛県今治市東門町5丁目840番地4　旧コンピュータカレッジ　2F
TEL：0898-31-8701
営業時間　月～金　9：00～17：00