03入会申込書（H27年度）（PDF：178KB）
平成 ２７ 年度放課後児童会入会申込書 放課後児童会の入会につき、次のとおり申し込みます。 平成 年 月 日 〒 保護者住所 自宅電話 （ ） 保護者氏名 印 青 森 市 長 様 入会児童 ふりがな 生 年 月 日 性別 氏 名 平成 年 月 日生 男・女 青森市立 小学校 年 学校名 （平成27年４月1日現在の学年） 放課後児童会 入会を希望する放課後児童会名 入会を希望する期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで □ 平日利用 毎日 ・ その他 （ 週 回 ） 利用予定日 □ 土曜日 （ 毎週 ・ 隔週 ） □ 利用なし 入会を希望する理由 １ 保護者等の労働のため ２ 保護者等の療養のため ３ その他（ ） 家 族 状 況 調 書 （上記児童と同居している方全員を記入してください） ふりがな 氏 名 児童から 年齢 みた続柄 電 話 （勤務先/携帯） 勤務先（実際に勤務している営業所名等） 学校名等（学年も記載） 勤 携 勤 携 勤 携 勤 携 勤 携 勤 携 勤 携 ※以下記入不要 負担金免除の適用 有・無 生活保護（昭和・平成 年 月より開始） 就学援助または児童扶養手当（平成 年 月より開始） データ・調定確認欄 担当 副担 主査 ＴＬ 家族の状況及び児童の健康状態 放課後児童会 児童氏名 １ヶ月の勤務日数 父 母 の 状 況 父 の 勤 務 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 日 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 園（所） 時間 勤務曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ ） 勤務時間 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 勤務の有無 勤務時間 １ヶ月の勤務日数 母 の 勤 務 修了した幼稚園・ 保育園（所）名 １ヶ月の勤務時間 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 無 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 日 １ヶ月の勤務時間 時間 勤務曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ ） 勤務時間 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 勤務の有無 勤務時間 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 無 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 □ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 □疾病（□入院 □通院） □看護 □その他（ ） 祖 父 母 の 状 況 父 方 祖 父 （ 才） □ 別居 □ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 □疾病（□入院 □通院） □看護 □その他（ ） 祖 母 （ 才） □ 別居 □ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 □疾病（□入院 □通院） □看護 □その他（ ） 母 方 祖 父 （ 才） □ 別居 □ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 □疾病（□入院 □通院） □看護 □その他（ ） 祖 母 （ 才） □ 別居 （１）今までに大きな病気をしたこと （２）持病等のため、現在薬を服用 はありますか。 していますか。 （３）アレルギーなどはありますか。 （使用できない薬や食べ物が あれば記入してください。） 児 童 の （４） お子さんについての悩みなどはありますか。 健 康 状 態 （５） 放課後児童会に対して、特別な要望やお子さんへ配慮すべき点などありましたら、記入してください。 記 載 例 平成２７年度放課後児童会入会申込書 放課後児童会の入会につき、次のとおり申し込みます。 平成 ２７ 年 ○ 月 × 日 〒 ０３０－８５５５ 納付書の送付先と なる方の氏名を記 入してください。 保護者住所 青森市中央一丁目２２番５号 しあわせコーポ１号 自宅電話 017 （ 734 ） 5334 青 森 保護者氏名 青 森 太 郎 青 森 市 長 様 入会児童 表記の期間・予定日はあくまで一例です。 ふりがな あおもり いちろう 氏 名 青 森 一 郎 生 年 月 日 平成２０年 ５ 月 １５ 日生 性別 男・女 学校名 青森市立 甲田 小学校 1 年 （平成27年４月1日現在の学年） 甲田 放課後児童会 平成 27年 ４ 月 １ 日 から 平成 28 年 ３ 月 ３１ 日 まで 入会を希望する放課後児童会名 入会を希望する期間 ■ 平日利用 毎日 ・ その他 （ 週 4 回 ） 利用予定日 □ 土曜日 （ 毎週 ・ 隔週 ） ■ 利用なし 入会を希望する理由 １ 保護者等の労働のため ２ 保護者等の療養のため ３ その他（ ） 家 族 状 況 調 書 （上記児童と同居している方全員を記入してください） ふりがな 電 話 児童から 勤務先（実際に勤務している営業所名等） 年齢 氏 名 （勤務先/携帯） みた続柄 学校名等（学年も記載） あおもり たろう 勤 017-123-4567 ○○株式会社 青森支店 父 35 携 090-9876-5432 青森 太郎 あおもり はなこ 青森 花子 あおもり じろう 青森 次郎 あおもり はなよ 青森 花代 母 34 有限会社△△ 青森営業所 弟 3 ◇◇保育園 祖母 65 疾病のため通院中 入会希望日（記載例の場合は平成27 年4月1日）時点の年齢及び学年等を 記入してください。 勤 017-987-6543 携 090-1234-5678 （自宅） 017-734-5334 家族の状況及び児童の健康状態 甲田 放課後児童会 １ヶ月の勤務日数 父 母 の 状 況 父 の 勤 務 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 １ヶ月の勤務日数 母 の 勤 務 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 祖 父 母 の 状 況 祖 父 （ 才） 父 方 児童氏名 25 青森 一郎 日 修了した幼稚園・ 保育園（所）名 １ヶ月の勤務時間 子ども保育 園（所） 時間 勤務曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ ） 勤務時間 午前 8 時 30 分 から 午後 5 時 00 分 まで ・ 不規則 勤務の有無 勤務時間 13 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 無 午前 8 時 30 分 から 午後 5 時 00 分 まで ・ 不規則 日 １ヶ月の勤務時間 78 時間 勤務曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ シフト制 ） 勤務時間 午前 9 時 00 分 から 午後 ３ 時 00 分 まで ・ 不規則 勤務の有無 勤務時間 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 無 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 □ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 □疾病（□入院 □通院） □看護 □その他（ ） □ 別居 ■ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 ■疾病（□入院 ■通院） □看護 □その他（ ） 祖 母 （ 65才） □ 別居 □ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 □疾病（□入院 □通院） □看護 □その他（ ） 母 方 祖 父 （ 68才） ■ 別居 □ 同居 ・・・□一般勤労者 □自営業者 □農業・漁業等 □疾病（□入院 □通院） □看護 □その他（ ） 祖 母 （ 67才） ■ 別居 （１）今までに大きな病気をしたこと （２）持病等のため、現在薬を服用 はありますか。 していますか。 （３）アレルギーなどはありますか。 （使用できない薬や食べ物が あれば記入してください。） 児 特記事項がありましたら御記入ください。 特にない場合は「なし」と御記入ください。 童 の （４） お子さんについての悩みなどはありますか。 健 康 状 態 （５） 放課後児童会に対して、特別な要望やお子さんへ配慮すべき点などありましたら、記入してください。
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