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改訂：2015年2月23日
分類コード
Ⅰ勤務条件(2ケタの数字で記入すること)
11 常勤でＯＴ、但し、本務以外にもＯＴをしている。（同じ施設内で業務を兼務している、もしくは他施設に非常勤で勤めている場合）
12 常勤でＯＴ、本務以外はしていない。
21 非常勤でのみＯＴをしている。
22 現在ＯＴとして勤務していないが、ＯＴとしての経験、知識、技術等を生かした勤務をしている
（例：現在、特別支援学校教諭として勤務しているが、ＯＴとしての知識、技能、経験を生かして勤務している場合。また、ここに該当する方は、以下Ⅺ．
対象疾患コード、Ⅻ．対象者の属性についての記入は必須でない。）
31 現在ＯＴとして勤務していない。
(ＯＴ以外の勤務をしているが上記22に該当しない方、未就労の方が該当。ＯＴとしての所属先があり、病気休暇、産前産後休暇、育児休業中等の方は、ここ
には該当しません。
なお、このコードを選択した場合でも入会申込書記入用紙の個人データと、ⅩⅢ.リハビリテーション関連資格コード、ⅩⅣ.自治体活動などへの参画は必ず記入し、郵
送してください。)
Ⅱ業務内容(2ケタの数字で記入すること)
01 臨床（地域等を含む、患者、利用者への直接的サービス） 02 教育
03 研究 04 行政
07 管理職（臨床その他も兼務しているが、主として管理職業務を行っている場合も含む）
05 相談
06 その他（
）
Ⅲ開設者分類(4ケタの数字で記入すること)
＜国＞
0101 厚生労働省
0102 文部科学省
0103 労働福祉事業団
＜公的機関＞ 0201 都道府県
0202 市区町村
0203 日本赤十字
0206 厚生連
0207 国民健康保険団体連合会
＜社会保険
0301 全国社会保険協会連合会
0302 厚生団
関係団体＞ 0305 共済組合及び連合会
0306 国民健康保険組合
＜その他＞
0401 公益法人
0501 医療法人
0601 学校法人
0901 その他の法人 1001 個人
9901 その他
0104 独立行政法人
0204 済生会
0105 国立大学法人
0109 その他
0205 北海道社会事業協会
0303 船員保険会
0304 健康保険組合及び連合会
0701 会社
0801 NPO法人
Ⅳ領域コード(8ケタの数字で記入すること)
ＯＴとして勤務先がある方で勤務先が複数の方、非常勤のみの方、あるいは同一施設内で兼務している方も勤務時間が最も長い勤務先、部署を一つ選び、必ず
ご記入ください。施設によっては、小分類まで分類されます。選択コードは、必ず８桁の数字になりますので、小分類まで分類がある場合は、必ず小分類まで
のコードを選択してご記入ください。記入に際し、③属性説明抄録の中の領域コードの記入例も参考にしてください。ここでは、以下のⅤ.医療施設の認可施設
分類、Ⅵ.介護保険の指定サービス等分類、Ⅶ.障害者総合支援法指定サービス分類、Ⅷ.児童福祉法指定サービス分類ではなく、所属の母体施設が選択の対象と
なりますのでご注意下さい。
迷いやすい例
例1.記入者の所属している部署の母体施設が、「一般病院の一般病床施設」で、病院の入院患者を対象にしたＯＴ職員も存在するが、記入者は、病院所属の介
護保険指定通所リハビリテーション部門に勤務している。
→設置母体施設である「一般病院の一般病床11110101」を選択する。
例2.記入者の所属している部署の母体施設が、「医療型児童発達支援センター」で、記入者は同じ法人内の障害者総合支援法による療養介護施設に勤務している。
→設置母体施設である「医療型児童発達支援センター21310102」を選択する。
例3.母体施設が「一般病院の一般病床施設」で、記入者は母体施設とは違う法人の障害者総合支援法による多機能型事業所に勤務している。
→障害者総合支援法関連施設の「指定障害者福祉サービス事業所2181の多機能型事業所0301つまり、21810301」を選択する。
医療系
大分類
病院1111
中分類
一般病院01
特定機能病院0301
精神科病院0401
結核病床0501
感染症病床0601
地域医療支援病院0701
在宅療養支援病院0801
在宅療養後方支援病院0901
小分類
一般病床01
療養病床02
介護療養型病棟03
地域包括ケア病棟04
一般診療所01
在宅療養支援診療所0201
有床診療所01
無床診療所02
療養型病床群03
診療所1112
認知症疾患医療センター12110101
福祉系
身体障害者福祉法関連施設
大分類
身体障害者更生援護施設2111
中分類
身体障害者福祉センター05
身体障害者更生相談所21120101
児童福祉法関連施設
大分類
児童福祉施設2131
中分類
障害児通所施設01
障害児入所施設02
情緒障害児短期治療施設0601
児童相談所21320101
小分類
身体障害者福祉センターＡ型01
身体障害者福祉センターＢ型02
小分類
児童発達支援センター（福祉型）01
児童発達支援センター（医療型）02
通所支援事業所03
障害児相談支援事業所04
障害児入所施設（福祉型）01
障害児入所施設（医療型）02
精神保健福祉法関連施設
大分類
精神保健福祉センター21220101
精神障害者社会復帰促進センター21230101
知的障害者福祉法関連施設
大分類
知的障害者更生相談所21420101
老人福祉法関連施設
大分類
老人福祉施設2151
中分類
特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）0101
養護老人ホーム0201
軽費老人ホーム（ケアハウスも含む）0301
老人デイサービスセンター（通所介護）0401
老人福祉センター0501
老人短期入所施設0601
老人介護支援センター0701
有料老人ホーム21520101
老人憩いの家22510101
在宅介護支援センター22540101
高齢者総合相談センター22550101
介護保険法関連施設
大分類
地域包括支援センター21710101
介護老人保健施設21720101
老人訪問看護ステーション21730101
障害者総合支援法関連施設
大分類
指定障害者福祉サービス事業所2181
指定障害者支援施設2182
指定相談支援事業所21830101
中分類
生活介護事業所0101
自立訓練（機能訓練）事業所0201
多機能型事業所0301
療養介護事業所0401
就労支援事業所0501
生活介護支援施設0101
自立訓練支援施設0201
多機能型支援施設0301
指定地域活動支援センター21840101
指定福祉ホーム21850101
基幹相談支援センター21860101
その他の施設
大分類
特別支援学校3102
中分類
肢体不自由児0101
知的障害児0201
その他0301
養成校3103
専門学校0101
短期大学0201
大学0301
保健所等3104
保健所0101
保健ｾﾝﾀｰ(保健福祉ｾﾝﾀｰ)0201
その他0301(高齢ｻｰﾋﾞｽ課・健康増進課等)
その他3105
職業ｾﾝﾀｰ0101
ﾘﾊ関連企業0201
補装具作製施設0301
訪問看護ステーション0401(老人訪問看護ステーションを除く)
サービス付き高齢者向け住宅0501
発達障害者支援センター0601
その他0701(第三ｾｸﾀｰ・社協等)
法外施設
大分類
法外施設43010101
Ⅴ医療施設の認可施設分類コード(4ケタの数字で記入すること)
勤め先の作業療法に関連する施設認可の中でも、記入者の従事している主業務に関する認可番号を記入してください。認可を受けていない施設は必ず9999
を記入してください。
1001
1005
1009
1012
2001
2005
2009
2012
3001
4001
4005
9999
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) 1002 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) 1003 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) 1004 運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
運動器リハビリテーション料(Ⅱ)
1006 運動器リハビリテーション料(Ⅲ)
1007 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)
1008 呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)
難病患者リハビリテーション
1010 がん患者リハビリテーション料
1011 回復期リハビリテーション病棟入院料
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) 1013 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)
精神科作業療法
2002 精神科デイ・ケア(大規模)
2003 精神科デイ・ケア(小規模)
2004 精神科デイ・ナイト・ケア
精神科ナイト・ケア
2006 精神科ショート・ケア(大規模)
2007 精神科ショート・ケア(小規模)
2008 精神療養病棟(１)
医療観察法病棟
2010 精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
2011 精神科訪問看護・指導料(Ⅱ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)
障害児(者)リハビリテーション料
認知症疾患治療病棟
4002 認知症疾患療養病棟
4003 重度認知症患者入院治療
4004 重度認知症患者デイ・ケア
認知症患者リハビリテーション料
上記の認可は受けていない（記入者の勤務先が医療施設でない。または勤務先が医療施設でも記入者の従事している主業務が、認可を受けていない場合に該当）
Ⅵ介護保険の指定サービス等分類コード(2ケタの数字で記入すること)
勤め先の業務に関連する介護保険指定サービスの中でも、記入者の従事している主業務に関する認可番号を記入してください。認可を受けていない施設は
必ず99を記入してください。
01
06
11
15
99
指定介護老人福祉施設
02 指定介護療養型医療施設
03 指定訪問看護
指定通所リハビリテーション
07 指定短期入所生活介護
08 指定短期入所療養介護
指定介護老人保健施設
12 小規模多機能型居宅介護
13 指定認知症対応型共同生活介護
指定地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
16 指定認知症対応型通所介護
上記の指定認可は受けていない（記入者の従事している主業務が認可を受けていない場合を含む）
04
09
14
17
指定訪問リハビリテーション
05 指定通所介護
指定特定施設入所生活介護
10 指定居宅介護支援
指定地域密着型特定施設入居者生活介護
福祉用具事業
18 地域支援事業
Ⅶ障害者総合支援法指定サービス分類コード(2ケタの数字で記入すること)
勤め先の業務に関連する障害者総合支援法指定サービスの中でも、記入者の従事している主業務に関する認可番号を記入してください。認可を受けていな
い施設は必ず99を記入してください。
01
08
14
19
99
居宅介護
02 重度訪問介護
03 行動援護
04 療養介護
重度障害者包括支援 09 共同生活介護
10 自立訓練
（機能訓練）
11 自立訓練（生活訓練）
就労継続支援Ｂ型
15 共同生活援助
16 施設入所支援
17 一般相談支援
基本相談支援
20 地域移行支援
21 地域定着支援
22 サービス利用支援
上記の指定認可を受けていない（記入者の従事している主業務が認可を受けていない場合を含む）
Ⅷ児童福祉法指定サービス分類コード(2ケタの数字で記入すること)
05 生活介護
12 就労移行支援
18 特定相談支援
07 短期入所
13 就労継続支援Ａ型
勤め先の業務に関連する児童福祉法指定サービスの中でも、記入者の従事している主業務に関する認可番号を記入してください。認可を受けていない施設
は必ず99を記入してください。
01 福祉型児童発達支援 02 医療型児童発達支援 03 放課後等デイサービス 04 保育所等訪問支援 05 障害児相談支援
99 上記の指定認可を受けていない
Ⅸその他の指定・認可分類コード(4ケタの数字で記入すること)
0101 都道府県リハビリテーション支援センター
9999 上記の指定･認可分類は受けていない
0102
地域リハビリテーション広域支援センター
Ⅹ専門分野コード(2ケタの数字で記入すること)
記入者の作業療法の対象となっている主な分野を選択し、記入してください。作業療法士養成施設教員の方は指導している分野で必ずお答ください。
01 身体障害
02 精神障害
03 発達障害
04 老年期障害
05その他
(記入者の作業療法の主な対象が01～04の１分野に選択できない方、または、対象外の方は、05その他を選択)
Ⅺ対象疾患コード(7ケタの数字で記入すること)
記入者の作業療法の対象となっている対象疾患で過去一週間に対応した疾患名を多い順に「主」と「従」２つ挙げ、記入してください。グループ担当や福
祉関係の方も、過去一週間に対応した対象者の中で主な疾患名を多い順に「主」と「従」２つ挙げてください。
但し、過去一週間以上勤務していない方は、直近日でお答えください。
作業療法士養成施設教員の方、勤務条件で22、31の方、主な業務内容を「03研究」「04行政」「05相談」「06その他」の方は必須ではありませんが、選択
できる方は対象者あるいは指導している分野でお答えください。
補足説明：ICD-10による分類は、原因疾患優先です。
例1「脊髄損傷」は、外傷性ならば損傷、中毒及びその他の外因の影響の、骨折を伴っていれば「骨折1919001」、損傷を伴っていなければ「その他1919099」を
選択。腫瘍による損傷ならば新生物の中の「悪性新生物（部位不問）0202001」か「良性新生物及び及びその他の新生物0202101」を選択。
例2「切断」は、原因疾患として、糖尿病による壊疽ならば、内分泌・栄養及び代謝疾患の「糖尿病0404002」を選択、外傷性ならば損傷、中毒及びその他の外
因の影響の「その他1919099」を選択。
例3「脳腫瘍」は、原因疾患である、「新生物の悪性新生物（部位不問）0202001」か「良性新生物及びその他の新生物0202101」を選択します。
疾患
ICD-10 大 項 目
感染症及び寄生虫症
新生物
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構
の障害
内分泌・栄養及び代謝疾患
精神及び行動の障害
神経系の疾患
眼及び附属器の疾患
耳及び乳様突起の疾患
循環器系の疾患
呼
消
皮
筋
尿
妊
周
先
吸
化
膚
骨
路
娠
産
天
器
器
及
格
性
,
期
奇
系
系
び
系
器
分
に
形
の
の
皮
及
系
娩
発
,
疾
疾
下
び
の
及
生
変
患
患
組織の疾患
結合組織の疾患
疾
び
し
形
患
産じょく
た病態
及び染色体異常
症状, 徴候及び異常臨床所見・異常検
査所見で他に分類されないもの
損傷, 中毒及びその他の外因の影響
介護保険分類
その他の介護保険分類によるもの
ICD-10 小項目
結核
悪性新生物（部位不問）
良性新生物及び そ の 他 の 新 生 物
貧血
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
甲状腺障害
糖尿病
血管性及び詳細不明の認知症
精神作用物質による精神及び行動の障害
統合失調症、統合失調症性障害及び妄想性障害
気分[感情]障害（躁鬱病を含む）
神経症性障害、ｽﾄﾚｽ関連障害及び身体表現性障害
精神遅滞
心理的発達及び小児/青年期に通常発達する行動/情緒の障害
その他の精神及び行動の障害
パーキンソン病
アルツハイマー病
てんかん
脳性まひ及びその他の麻痺性症候群
自律神経系の障害
その他の神経系の疾患
高血圧性疾患
虚血性心疾患
その他の心疾患
脳血管疾患
動脈硬化症
痔核
低血圧
その他の循環器系の疾
呼吸器疾患
消化器疾患
皮膚組織疾患
炎症性多発性関節障害
関節症
脊椎障害（脊椎症を含
椎間板障害
頚腕症候群
腰 痛及び坐骨神経痛
その他の脊柱障害
肩の障害
骨の密度及び構造の障
その他の筋骨格系及び
泌尿・生殖器疾患
患
む）
害
結合組織の疾患
心臓の先天奇形
その他の先天奇形, 変形及び染色体異常
コード
0101001
0202001
0202101
0303001
0303099
0404001
0404002
0505001
0505002
0505003
0505004
0505005
0505006
0505007
0505099
0606001
0606002
0606003
0606004
0606005
0606099
0707001
0808001
0909001
0909002
0909099
0909101
0909201
0909202
0909203
0909299
1010001
1111001
1212001
1313001
1313002
1313003
1313004
1313005
1313006
1313099
1313101
1313102
1313199
1515001
1616001
1616002
1717001
1717099
1818000
骨
頭
熱
中
そ
虚
折
蓋
湯
毒
の
弱
内損傷及び内臓の損傷
及び腐食
他
老人
1919001
1919002
1919003
1919004
1919099
5000001
5000099
Ⅻ対象者の属性
作業療法士養成施設教員の方、勤務条件で22、31の方、主な業務内容を「01臨床」以外の方は、記入は必須ではありませんが、臨床業務の方は必ずお答えく
ださい。
過去1週間に対応した主な疾患を持つ対象者で、最初に関わった方について以下の問いにお答えください。
年齢を記入してください。 （
）歳
上記の対象者は、今回の入院から何日目でOT処方されましたか。外来・福祉関係に勤務の方は、施設との契約日を起点として、何日目でOT処方（リハビリ依
頼）されたかでお答えください。（
）日
上記の対象者のもっとも重要な目的を下記から一つ選び記入してください。
番
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
目
運
運
感
感
知
知
起
起
身
身
的
動
動
覚
覚
的
的
居
居
辺
辺
機
機
知
知
機
機
移
移
処
処
能
能
覚
覚
能
能
動
動
理
理
の
の
機
機
の
の
の
の
能
能
改
維
能
能
改
維
改
維
力
力
善
持
の
の
善
持
善
持
の
の
・ 代 償 指 導
改 善
維 持 ・ 代 償 指 導
・ 代 償 指 導
・ 代 償 指 導
改 善
維 持 ・ 代 償 指 導
番
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
日
代
社
認
認
就
就
余
物
人
常
償
会
知
知
労
労
暇
理
的
生
手
生
心
心
就
就
活
的
環
活
段
活
理
理
学
学
動
環
境
活
の
適
機
機
の
前
の
境
の
動
適
応
能
能
指
指
指
の
調
の
応
能
の
の
導
導
導
調
整
改 善
力
改
維
・
の 改 善
善
持 ・ 代 償 指 導
訓 練
・ 援 助
整 ・ 利 用
・ 利 用
ⅩⅢリハビリテーション関連資格コード
記入者が取得しているリハビリテーション関連資格を全て記入してください。取得している資格が下記に無い場合は、必ず9999を記入してください。
0101 看護師
0102 保健師
0103 理学療法士
0104 義肢装具士
0105 言語聴覚士
0198 その他の医療系国家資格 0201 社会福祉士
0202 精神保健福祉士
0203 介護福祉士
0204 保育士
0298 その他の福祉系国家資格 0301 特別支援教育教諭 0401 介護支援専門員
0402 准看護師
0403 訪問介護員（1級・2級・3級）
9999 上記のリハビリテーション関連資格はもっていない
ⅩⅣ自治体活動などへの参画
記入者が下記の事業に記入者が参画している場合は○、参画していない場合は×を各項目ごとに必ず記入してください。1～5以外に参画している場合は、〇
を付け、「6．」に参画している委員会名を記入してください。
1.市町村障害支援区分審査会の審査員である。
2.市町村介護認定審査委員会の審査委員である。
3.都道府県・市区町村の特別支援教育事業に参画している。
4.都道府県地域自立支援協議会の委員である。
5.市町村地域自立支援協議会の委員である。
6.上記以外の委員会等に参画している。(
)