1. No category

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FAX 送付先　3 月 14 日迄 0745-78-7981
TEL 申込の場合　0745-77-5460
3 月 15 日以降　FAX 送付先 06-6724-5264　TEL 申込 06-6730-6577
ご実家住所
〒　-
４月からのご住所
〒　-
マンション名　部屋番号
マンション名　部屋番号
ふりがな
ふりがな
学生氏名
保護者氏名
学生携帯
保護者携帯
生年月日　19　年　月　日
ご自宅 TEL
（入居日　月　日予定）
学科
卒業予定年　20　年
フリガナ（エー ビー ハイフン など）
商　品　名
生協価格（税込）
3
カシオ　電子ピアノ　PX-150セット　BK（ブラックメタリック）
52,000 円
4
カシオ　電子ピアノ　PX-150セット　WE（パールホワイト）
52,000 円
お渡し担当者
番
号
※
商 品 名
1Aセット 安心フルセット
（PC＋プリンタ＋サプライセット）
2Bセット
PC＋サプライセット
3カシオ 電子ピアノ PX-150セット
BK（ブラックメタリック）
4カシオ 電子ピアノ PX-150セット
WE（パールホワイト）
生協価格（税込） ○印
158,000 円
148,000 円
52,000 円
千 百 十 万 千 百 十 円
商 品 名
5電子ピアノ
組み立て・設置費用
6カシオ 電子辞書
文系（英語強化モデル）
7カシオ 電子辞書
理系（理系強化モデル）
52,000 円
3,500 円
32,900 円
32,900 円
￥
○印の合計
合計を上記金額欄に記入
〒 −
※
※
様
（ご連絡先電話番号 − − ）
裏面の注意事項をお読みください。
（ゆうちょ銀行）
（承認番号　大第 41187 号）
大阪樟蔭女子大学生協
千
百
十
万
千
百
十
円
※
様
（消費税込み）
日 附 印
円
備 考
これより下部には何も記入しないでください。
生協価格（税込） ○印
料 金
お渡し日
座
ご依頼人
入金担当者
口
切り取らないでお出しください。
入金日
号
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
KLAS 入力日 KLAS 入力者
記
振替払込請求書兼受領証
日 附 印
担当
座
大阪樟蔭女子大学生協
おところ おなまえ
生協記入欄
受付日
依 頼 人 合　計　金　額
口
ご
32,900 円
カシオ　電子辞書　理系（理系強化モデル）
払 込 取 扱 票
通 信 欄 ・
7
32,900 円
カシオ　電子辞書　文系（英語強化モデル）
店頭にてお受取
入学式以降、生協購買カウンター
にてお名前をお伝え下さい。
ご用意しております。
ミシン目より切り取ってください。
ミシン目より切り取ってください。
6
3,500 円
電子ピアノ　組み立て・設置費用
宅配便にてお受取
カシオ倉庫から宅配便で出荷します。
パソコン・プリンタとは別便での配達と
なります。
口 座 記 号 番 号 加入者名 金 額
148,000 円
宅配便にてお受取
パソコン・プリンタ・サプライセットは
生協倉庫から宅配便で出荷します。
電子ピアノとは別便での配達となります。
備 考
Bセット　PC＋サプライセット
3/27（金）までにお申込をお願いします。
金 額 料 金
2
加入者名
158,000 円
電子辞書お受取方法
各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。
Aセット　安心フルセット
（PC＋プリンタ＋サプライセット）
電子ピアノ
お受け取り方法
○印をつけて総合計をご確認の上、
郵便局にてお支払い下さい。
1
5
注
パソコン・プリンタ
お受け取り方法
PC メールアドレス
○印 申込番号
左ページのご希望の商品に○印をつけて必要事項を
ご記入の上 FAX して下さい。
ミシン目より切り取ってFAX送信をお願いします。
学部・学科　学部
購入申込書
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この受領証は、大切に保管してください。
（ご注意）
・この用紙は、機械で処理しますの
で、金額を記入する際は、枠内に
はっきりと記入してください。ま
た、本票を汚したり、折り曲げた
りしないでください。
・ この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵
便局の払込機能付きＡＴＭでもご
利用いただけます。
・ この払込書を、ゆうちょ銀行又は
郵便局の渉外員にお預けになると
きは、引換えに預り証を必ずお受
け取りください。
・ この用紙による、払込料金は、ご
依頼人様が負担することとなり
ます。
・ ご依頼人様からご提出いただきま
した払込書に記載されたおところ、
おなまえ等は、加入者様に通知さ
れます。
・ この受領証は、払込みの証拠とな
るものですから大切に保管してく
ださい。
収入印紙
３万円以上
貼 付
印
この場所には、何も記載しないでください。