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多職種連携で行う
認知症の人の誤嚥性肺炎予防
特集２
肺炎は高齢者の死因の多数を占めています。特に認知症の人においては，嚥下機能の低下や，認
知機能の低下による口腔内の不十分な清掃によって誤嚥性肺炎が発生しています。本特集で
は，認知症の人の誤嚥性肺炎を予防するための食事介助などについて紹介します。
誤嚥性肺炎を起こさない
安全な食事介助
枝広あや子
東京都健康長寿医療センター研究所
研究員
2003年北海道大学歯学部卒業。同年東京都老人医療
センター歯科・口腔外科臨床研修医。2005年東京歯
科大学オーラルメディシン・口腔外科学講座入局。2008年東京都健康長
寿医療センター研究所協力研究員。2011年学位取得，博士（歯学）東京
歯科大学。2012年東京都豊島区歯科医師会東京都豊島区口腔保健セン
ターあぜりあ歯科診療所勤務。東京都健康長寿医療センター研究所非常
勤研究員。東京歯科大学オーラルメディシン・口腔外科学講座非常勤講
師。2015年東京都健康長寿医療センター研究所研究員，現在に至る。
されますが，更衣，入浴や排泄動作の自
立が障害されるくらい進行した認知症の
人は，食事のマナーや箸の持ち方でさえ
も混乱するようになってしまいます。そ
の後，摂食嚥下障害が少しずつ進行し，
さらに認知症が進行すると，全身的な筋
力低下や脳の萎縮の進行，神経変性など
から，口腔や咽頭を自由自在に動かすこ
と，嚥下反射や喀出反射（むせ，咳など）
食事は，施設に入所している高齢者や
を引き出すことも困難になり，摂食嚥下
在宅療養中の高齢者にとって，栄養摂取
障害が重度化します２）。
という役割があると共に，生活を彩る楽
本来，健常成人における嚥下運動とい
しい時間でもあります。しかし，食事ケア
うものは，食べ物が咽頭に送り込まれた
が不適切な場合は，誤嚥性肺炎を誘発し
時にちょうどよいタイミングでいったん
てしまうことも少なくありません。一方
息を止めて，嚥下して食べ物を食道に送
で，食事ケアの方法は，介護者の育った
り込み，下咽頭に残留物がなくなったタ
環境や考え方に大きく左右されますので，
イミングで呼吸を再開する，というプロ
普段行っているケアが不適切であっても
セスで行われています。認知症の人の食
介護者が自覚していない場合があります。
事の際の誤嚥性肺炎は，嚥下時に “うっ
本稿では，誤嚥性肺炎を起こさない安
かりミス” として呼吸を止めるタイミン
全な食事介助に向けての基礎知識を解説
グと食べ物の通過のスピードが合わな
します。今一度，普段の食事ケアを振り
かったり，呼吸を止めたつもりでも気道
返ってみましょう。
の閉まり具合が弱かったり，飲み込むた
認知症の人が抱える食事のリスク
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雑な動作は，わりと認知症の初期に障害
めの筋力が弱く，飲んだつもりでも食べ
物が気道の入り口に残っていることで呼
認知症の人は，中核症状の出現により
吸再開後に吸い込んでしまったりすると
理解力や判断力の低下から日常生活の自
いった要因で起こります３）。
立に支障を来します１）。料理のような複
そして，認知症の人の誤嚥性肺炎予防
季刊
Vol.16 No.1
図１ 誤嚥性肺炎の原因
身体の
免疫機能
の低下
誤嚥性肺炎
口腔内の
清掃状態
が不十分
変性性認知症
喀出反射が
不十分
表
四大認知症
脳血管障害に
よるもの
血管性認知症：VaD
アルツハイマー病
アルツハイマー型認知症：
DAT
レビー小体病
レビー小体型認知症：DLB
前頭側頭変性症
前頭側頭型認知症：FTD
では，要介護高齢者が誤嚥性肺炎にな
りやすい原因は何でしょうか。①喀出反
で最も難しいところは，認知症の人が誤
射，②身体の免疫機能，③口腔内の清掃
嚥すること，飲み込みにくいことに自覚
状態（細菌数・細菌叢）
，この３つの要
がなく，動きを自分で制御できないこと，
素すべてが悪化している時に誤嚥性肺炎
訴えることが困難であることです。だか
になりやすいと言えます（図１）
。このよ
らこそ，介護している我々が注意して観
うに考えると，誤嚥性肺炎を起こしやす
察を行い，マネジメントとサポートを行
い人の特徴は，口腔ケアが不十分である
わなければなりません。注意するといっ
上に，低栄養状態で活動性も低下してい
ても，認知症の人は誰でも同じリスクを
る虚弱な要介護高齢者で，さらに嚥下障
抱えているというわけではありません４）。
害があって呼吸機能が低下しており喀出
認知症の原因疾患と認知症の進行度によ
が不十分な方です。皆さんがケアされて
りリスクが異なるということを理解した上で，
いる方の中にもいらっしゃるのではない
介護されている認知症の人がどの程度のリ
でしょうか？
スクで，どこを注意して観察すべきなの
認知症の原疾患と進行による
かを確認してケアをするとよいでしょう。
嚥下障害の特徴
認知症の人の嚥下障害の特徴
認知症を起こす原因疾患は多々ありま
すが，４大認知症と呼ばれる認知症の原
誤嚥性肺炎を起こしやすい人の特徴
因疾患は「脳血管障害（→血管性認知症：
誤嚥性肺炎の成因を考えてみましょう。
VaD）
」
「アルツハイマー病：AD（→ア
健常な成人であれば，多少むせることは
ルツハイマー型認知症：DAT）
」
「レビー
あってもそう簡単には肺炎になりません。
小体病（→レビー小体型認知症：DLB）
」
それは，むせることによって肺に異物が
「前頭側頭変性症（→前頭側頭型認知症：
入らずに出すことができるからであり，
FTD）
」です（表）
。これらは，脳の変性
またごく少量が肺に入ってしまっても身
が起こる部位の違いから，症状にそれぞ
体の免疫が正常に働いているために異物
れ特徴があります。
を処理することができて，肺の中で感染
◦血管性認知症：VaD
が成立しないからです。
VaDによって嚥下に必要な口腔咽頭の
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運動機能を支配している脳の領域に障害
起こりやすいのが特徴です６）。DLBは嚥
を受けていれば，理解力や意欲が十分に
下障害の出現時期に個人差がありますが，
あっても嚥下障害が生じることがありま
錐体外路症状が出現することで，嚥下反
す５）。VaDの特徴は表出障害と運動機能
射が起こりにくい状態となっています。
障害で，その症状は「自分の体がうまく
また，覚醒の変動や認知機能の変動があ
操縦できない」というイメージです。例
り，しっかりしている時間とぼんやりし
えば，食べ物を口に運ぶスピードのコン
ている時間がスイッチの切り替えのよう
トロールが困難であると食べ物にむせな
に切り替わることで，口腔咽頭の動きや
がらもどんどん口に運んでしまい，より
反射など嚥下機能も様相が変化します。
一層呼吸と嚥下の協調運動ができずに激
覚醒レベルが低下している状態の時には，
しくむせながら食事をすることになって
嚥下反射や喀出反射も低下し誤嚥しやす
しまいます。自身の運動のコントロール
いため，食事を中断した方が安全です。薬
がうまくできないことで，咀嚼して口腔内
剤の副作用も起こりやすく，特にドーパミ
で食物を処理すること（食塊形成）が不
ン作動薬の血中濃度の影響を受けやすい
十分で丸呑みしてしまう事態も起こります。
ことで嚥下機能を含む身体全体の運動性
◦アルツハイマー型認知症：DAT
が時間によって変化するケースもあります。
DAT（特にほかに大きな疾患のないDAT）
◦前頭側頭型認知症：FTD
の摂食嚥下機能の特徴は，食事動作のよ
FTDは比較的若年で発症しやすい認
うな習慣性動作は重度に至っても保存さ
知症で，重度になるまでは比較的嚥下障
れやすく，認知機能低下によって食事の
害は顕著ではありませんが，中等度の段
食べ方の変化がある時期でも，おおむね
階で「非影響性の亢進」
「脱抑制」
「口唇
嚥下機能には問題が出ない傾向があると
傾向」といったFTDに特徴的な神経心理
ころです５）。さらに進行すれば，食べ物を
学的症状から，早食べ，かきこみ食べや
溜め込んで飲み込まないなどの嚥下障害が
異食（食べ物以外のものを食べようとす
出現するといったことが特徴です。口腔顔
る）などが起こり得ます７）。食事の際に
面失行注）や筋力低下によって，徐々に口腔
嚥下できないほどの量を口に詰め込んで
咽頭の運動が低下すると共に，感覚も弱く
しまって，窒息騒ぎになってしまうケー
なり嚥下反射が起こりにくくなります。
スもあります。また，食事以外の時間に
◦レビー小体型認知症：DLB
も食べ物ではないもの（植物や紙，玩具
DLBはパーキンソン病に似た症状が
など）を口にしてしまうケースもありま
出現する認知症ですが，理解力があり論
すので，このような兆候が出現してきた
理的な会話が可能な比較的早期の段階で
ら注意が必要です。
も，「錐体外路症状」による嚥下障害が
口の中に溜め込んだ食べ物を，次回の
注）口腔顔面失行：身体の失行という症状がありますが，これは口腔において同様の現象が起こり，動かそうと思ってもうまく動
かせないという症状です。
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図２ まずは食事を運ぶ前に環境の整備
食事がきちんと見えるよう
な高さの机
まっすぐ座れるように調整
クッション
気になってしまうTVは消す
食事時間までずっと飲まずに噛み続ける
食事以外のものはなるべく出さない
配膳前の食事介助のポイント
行為が出ることもあります。進行すると
◦環境への配慮
全身的に無為無動状態になってくるため，
環境は，
「食事に集中する」という点
それに伴って口腔咽頭の運動性の減少か
で非常に重要です。特に認知症の人は，
ら固形物が飲み込めなくなりますが，そ
注意の維持・分配・転導が難しくなると
うした時期でも隣席の利用者の常食を
言われています。つまり，認知症の症状
取って食べようとするケースもあります。
があることで，気が散るようなほかの刺
安全な食事介助のポイント
食事の際の観察ポイント
激から食事だけを選び取って，集中し，
維持することが難しいのです。気が散り
ながら食べていると，前述の “うっかり
まずは次のことを確認してみましょう。
ミス” も起こりやすくなります。食卓周
①食事に集中できる環境であるか
囲は気が散る刺激がないようにシンプル
②身体の調子は整っているか
にしたり，テーブルに食べ物以外の物品
③食事に適していて安定した姿勢を保持
がないようにしたりすることが大切です８）
できているか
（図２）
。
これが確認できたら，さらに４つのこ
◦全身状態の観察
とを確認します。
例えば昼夜逆転していて朝食時に眠い，
④食事の開始時の様子，途中で手が止
背中が痒い，トイレに行きたくなってし
まってしまうかどうか，その時の様子
まった…こうしたちょっとしたことでも
⑤食べ方，ペース，口に運ぶスピードと
食事行為や嚥下に精神集中できなくな
飲み込むペースのバランス
⑥むせ，呼吸切迫など呼吸音の変化，嚥
下と呼吸の協調の様子
り，呼吸と嚥下のタイミングのミスが起
こります。ましてや疾患の悪化や薬剤の
変更，脱水，消化器症状などがあれば食
⑦口に溜め込んで飲み込まない，口に食べ
欲にも影響しますので，嚥下がいつもよ
物を運んでも口が動かないなどの様子
り上手にできなくなることも大いにあり
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