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学童保育クラブ退会届・入会辞退(申請取下)届
町　田　市　長　様
２０１５年　月　日
記入例
住
保護者名を記入してください。
町田市森野２－２－２２
所
保 護 者
氏
名
○○　□□
児童氏名
○○　△△
中央
クラブ名
学童保育クラブ　（新）３年
退会する場合はレ点を入れてください。
※該当する項目にレ点を入れてください。
退会日を必ず記入してください。
□次のとおり、学童保育クラブの退会について届け出ます。
退会日
退会する理由
2015 年
８
月
３
１
日
お家でお留守番することができるようになったため。
習いごとに通うことが多くなったため。
保護者が退職したため。Etc
入会辞退する場合はレ点を入れてください。
簡潔に理由を記入してください。
□次のとおり、学童保育クラブの入会辞退(申請取下)について届け出ます。
入会辞退(申請取
下)する理由
祖父母が預かってくれることになったため。
育休を取ることになったため。Etc
簡潔に理由を記入してください。