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証　明　書　申　込　書
申込日　平成　年　月　日
生年月日
フリガナ
氏　名
（英文氏名）
□昭和　□平成　年　月　日生
※英文証明書を申請する方
□九州学院大学　□第一工業大学
卒業学科名
工学部　学科
（不明の場合は未記入で可）
学籍番号
学部卒業　□昭和　□平成　年　月　（　年度）
卒業年月
退学　・　除籍　・　その他（　）　□昭和　□平成　年　月
〒
送付先
本籍地（　都　道　府　県　）
□携帯　□自宅　□会社　※昼間連絡の取れる電話番号
連絡先
特記事項
※編入、転入、改姓された方等
証明書の種類【1通200円】
証明書の種類【1通200円】
通数
卒業証明書
通 在籍期間証明書 （退学・除籍の方）
成績証明書
通
通数
通
その他
単位取得証明書各種
（　）
通
□測量士・測量士補
□工事担任者
通
学力に関する証明書　※教職関係　(□中学・技術　□中学・数学
□高校・工業　□高校・数学　□高校・情報）
通数合計
英文証明書の種類【1通2000円】
通数
英文卒業証明書
通
通 英文成績証明書
通
通
証明書金額　円
送料方法　□普通郵便（82円）　□速達（362円）　合計金額（送料込）　円
※重さによって料金が加算されます。
本人確認事項　※書類添付必須
□運転免許証　□健康保険証　□パスポート　□その他　（　）
※本申込書にご記入いただいた個人情報は、証明書発行業務以外の目的には使用いたしません。