【原状回復保証】滞納報告兼請求書 フ ォ ー シ ー ズ 株式会 社 送金窓 口
フォーシーズ株式会社 送金窓口 ＦＡＸ．０１２０−８５−８０９０ 住み替えかんたんシステム 【原状回復保証】滞納報告兼請求書 ※家賃のご請求は「家賃延滞報告兼請求書」にて別途ご請求下さい。 平成 年 月 管理会社名 又は 家主名 担当者 会社名 （氏名） 印 TEL 契 約 番 号 契約物件名 号室 費用項目 請 求 内 訳 金額 円 円 円 円 円 ① ② ③ ④ ⑤ 必要書類 ・滞納報告兼請求書（本紙） 明渡日 平成 年 月 日 請求金額合計 ・退去時原状回復承諾書 円 ・賃貸借契約書 立会い後の経緯などを簡潔にご記入下さい。 請求経緯 ※必ずご記入下さい 振込先 契約者名（賃借人名） （フリガナのご記入がない場合、銀行への手続きが遅れる事がありますので必ずご記入下さい。） 銀行名 支店名 銀行 口座番号 口座 本店 支店 営業所 普通 ・当座 預金 フリガナ ※必須 口座名義 転居先住所 〒 電話番号 ４ｃ’ｓ使用欄 備考 承 認 明渡日より３０日以内にご報告下さい。 登 録 日
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