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C
住民基本台帳カード表面記載事項変更届
七尾市長
平成　年　月　日
〒　－
住
所
ふ り が な
氏
フリガナ
名
印　通
称
住民票コード
住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を記入してください。
生 年 月 日
明・大・昭・平・西暦　年　月　日
電 話 番 号
（　）
変 更 理 由
□転居　□転入(住民基本台帳ｶｰﾄﾞ継続利用)　□戸籍届
□その他（　）
性別
男・女
住民票の記載事項に変更がある事項について、以下に記入してください。
新
し
い
生 年 月 日
新しい
性 別
明・大・昭・平・西暦　年　月　日
男・女
〒　－
新 し い 住 所
ふ り が な
新 し い 氏 名
通 称 の 記 載
ま た は 削 除
□記載　□削除
対 象 の
通
称
代理人による届出の場合は、以下も記入してください。
〒　－
代理人の住所
ふ り が な
代理人の
印　電話番号
代理人の氏名
（　）
これより下は、記入しないでください。
申請者
処理区分
□即日 □後日
本人確認
書類種別
□IC運転免許証+暗証番号(※1点可)□運転免許証 □在留ｶｰﾄﾞ □照会書兼回答書
□運転経歴証明書(※H24.4以降限り) □特別永住者証明書 □住基ｶｰﾄﾞ(A,B)+暗証番号
□健康保険証 □年金手帳 □年金証書 □その他( )
□ｶｰﾄﾞ様式(A・B) □裏書き(※記載例を参照)
ICﾁｯﾌﾟ内情報　(□更新及びICﾁｯﾌﾟ内記録情報確認済み・ □AP搭載なし)
※原則1点以上
処　理
チェック
□本人 □同一世帯員 □代理人
照会書送付印
受　付
照会書
処理