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平成
年
月
日
様式第１(第５条関係)
東大阪市家族介護慰労金支給申請書
（あて先）東大阪市長
申請者 住 所 東大阪市
(印)
氏 名
電 話
(
)
東大阪市家族介護慰労金支給要領第５条の規定により、家族介護慰労金の支給を申請します。
住
要
介
護
高
齢
者
ふ
所
り
が
氏
東大阪市
性別
な
生年月日
名
健
康
保
険
(健康保険証の写し添付)
住
保険者の名称
及び保険者番
号
名称
年
月
日
被保険者番号
記号
番号
ふ
老人医療証対象者番号
所
り
が
氏
番号
東大阪市
性別
な
名
年
同居･別居の別
慰 労 金 支 給 対 象 期 間
上記の期間の介護保険サービス利用
の有無
平成
年
月
男・女
明治・大正・昭和・西暦
生年月日
要介護高齢者との続柄
要
明治・大正・昭和・西暦
介護保険被保険者番号
医療受給証受給者番号
申
請
者
男・女
日～平成
月
日
同居 ・ 別居
年
月
日
１サービスを利用していない
２サービスを利用した
利用した場合そのサービス名、利用期間を具体的に記入
介
護
高
現
在
の
状
況
齢 要介護認定申請日及び認定結果
１在宅で生活している
２在宅で生活していない(状況を具体的に
平成
年
月
日
要介護度
者 要介護認定更新申請日及び認定結果 平成
年
月
日
要介護度
の 世帯の市民税非課税の有無
状
況
介護保険料納付状況
１非課税世帯
１納 付 し て い る
２課税世帯
２納付していない
１無
２有(病院名
入院期間
～
１無
老 人 ホ ー ム 入 所 の 有 無
２有(ﾎｰﾑ名
入所期間
～
(注)・要介護高齢者とは、東大阪市家族介護慰労金支給要領第３条第２項各号全てに規定する者
・70 歳以上の方は医療受給証受給者番号欄に、65~69 歳の方は老人医療証対象者番号欄に
記入してください。
病 院 の 入 院 の 有 無
)
)
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