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特定非営利活動法人
子育ちの里　食と遊
平成27年度　にこにこ学童保育利用申請書
住所
ふりがな
保護者氏名
電話
㊞
（　）　携帯電話
（　）　にこにこ学童保育入会につき、次のとおり申請します。
ふりがな
生年月日
児童氏名
学校名
入
会
児
童
小学校
平成　年　月　日
学　年
年
健康状況
□　良好
アレルギー
□　無
□　有
（具体的に：　その他疾病
□　無
□　有
（具体的に：　）
たんぽぽ教室等発達支援施設
に通ったことがある
□　無
□　有
（具体的に：　）
現在の保育状況
□　その他（　）
）
□　預けている
預け先名称（　）
例　保育園　・　幼稚園　・　学童保育　など
□　家族が保育している
□　児童だけで在宅している
□ 行っている　□ 行く予定
□ 行っていない　下記は行っている、または行く予定のご家庭のみ記載
教室名
塾・習い事の状況
住　所
内容
曜日
時間
氏　名
（上記児童は除く）
同
居
家
族
上記児童
との続柄
家　族　状　況　等
保護者
別紙記載
保護者
別紙記載
無　職
就　労
無　職
就　労
無　職
就　労
無　職
就　労
無　職
就　労
小学生
年生
小学生
年生
小学生
年生
小学生
年生
小学生
年生
中学生
年生
中学生
年生
中学生
年生
中学生
年生
中学生
年生
高校生
年生
高校生
年生
高校生
年生
高校生
年生
高校生
年生
大学生
年生
大学生
年生
大学生
年生
大学生
年生
大学生
年生
学童記載欄
個人情報の管理は特定非営利活動法人　子育ちの里　食と遊が行います。
特定非営利活動法人　子育ちの里　食と遊以外の第三者に個人情報を提供することは致しません。
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幼稚園
保育園
幼稚園
保育園
幼稚園
保育園
幼稚園
保育園
幼稚園
保育園
保護者の状況
保護者
氏名
保護者
氏名
就業状況
就業状況
勤務先
名称
勤務先
名称
勤務先
所在地
勤務先
所在地
電話
電話
仕事
内容
仕事
内容
雇用
形態
雇用
形態
月就労
日数
月就労
日数
就職
年月日
就職
年月日
就労
時間
就労
時間
通勤
時間
通勤
時間
休日
休日
自営業
居宅外　居宅内
自営業
居宅外　居宅内
技術習得等記載欄
学校名
学校名
学校
所在地
学校
所在地
通学
期間
通学
時間
授業
時間
特記
事項
年　月　日
～
年　月　日
片道　分
：　～　：
通学
期間
通学
時間
授業
時間
年　月　日
～
年　月　日
片道　分
：　～　：
特記
事項
※疾病や看護などの場合は記載出来る事項をご記入ください
備考欄
備考欄
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特定非営利活動法人　子育ちの里　食と遊以外の第三者に個人情報を提供することは致しません。
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