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【記入例】
様式第９号（第 11 条関係）
平成○○年△△月××日
岡山県知事
伊原木
隆太
殿
所 在 地
社
名
代表者名
岡山市○○○
○○会社
△△ △△
印
工事施工証明書
次のとおり、岡山県太陽熱＆断熱ＤＥ省エネ住宅促進事業補助金の対象となる工事を行
ったことを証明します。
記
１
工事発注者に関する情報
発注者氏名：岡山 太郎
工事を施行した住宅の住所：岡山市北区内山下 2-4-6
契 約 日：平成２６年○○月○○日
工事着手日：平成２７年△△月△△日 (一財)ベターリビングの HP に記載している「BL 認
工事完了日：平成２７年××月××日
定番号」（BLSO で始まる数字）を記入して下さい。
２ 工事概要
レ太陽熱利用システム
太 陽 熱 温 水 器 □補助熱源一体型太陽熱利用システム
□太陽熱温水器（自然循環型）
設 置 事 業
メーカー名：○○社
型
番：○○太陽熱システム
認 定 番 号 ：①
本体価格：XXX,XXX円（税別）
レ 2.8㎡以上
設 置 数： ４窓
交 換 数：
窓
窓
メーカー名：○○社
型
番：○○引き違い窓
レ内 窓 設 置
認 定 番 号 ：②
本体価格：XXX,XXX円（税別）
□1.6㎡以上2.8㎡未満
断
設 置 数：
窓
交 換 数：
窓
メーカー名：
型
番：
認 定 番 号：
本体価格：
熱 □外 窓 交 換 □0.2㎡以上1.6㎡未満
設 置 数：
窓
交 換 数：
窓
メーカー名：
型
番：
改
認 定 番 号：
本体価格：
レ1.4㎡以上
交 換 数： ５枚
修
メーカー名：△△社
型
番：△△Low-E複層ガラス
認 定 番 号 ：②
本体価格：XXX,XXX円（税別）
□0.8㎡以上1.4㎡未満
事
交 換 数：
枚
レガラス交換
メーカー名：
型
番；
（一社）環境共創イニシアチブのホームページに記載している「SII 製
認 定 番 号：
本体価格：
業
□0.2㎡以上0.8㎡未満
品型番」を記入して下さい。
交 換 数：
枚
メーカー名：
型
番：
認 定 番 号：
本体価格：
※本体価格欄は、工事費、諸経費等を除いた補助対象機器の納品価格を記載して下さい。