平成 年 月 日 ID: 柿原ペインクリニック 問診票 ふりがな 男 ご職業 生年月日 お名前 ご住所 〒 女 年 月 日 TEL ( ) 身長 cm 体重 kg タバコ 本/日 お酒 明・大・昭・平 アレルギー( ) 1.今回、痛い場所・具合の悪い場所を 右の図に○をつけてください。 2.いつ頃から悪くなりましたか? 3.どのような痛みですか? 4.過去1週間のあなたの痛みを教えてください。 下の線は「痛みはない」から「これ以上の痛みはないくらい強い」までのうち、右側ほど痛み が強いことを意味します。この直線上に過去一週間のあなたの痛みの強さをタテ棒(|)で ご記入ください。 痛みはない これ以上の痛みはないくらい強い 5.今までにかかった病気、ケガ、手術を教えてください。 高血圧 ・ 心臓病 ・ 糖尿病 ・ 肝臓の病気 ・ 腎臓の病気 ・ 透析 ・ 交通事故 ・ 肺の病気 ・ 喘息 目、耳、鼻の病気 ・ 精神、神経の病気 ・ その他( ) 6.今飲んでいる薬はありますか? (なし ・ あり → 薬の種類: ) 7.飲み薬、注射などのお薬で副作用が出たことはありますか?また、アルコール綿で皮膚が赤 くなったりすることはありますか? (なし ・ あり → 詳しくお書きください: 8.痛みが楽になるときはどんなときですか?また、痛みがひどくなるのはどんなときですか? 楽になるとき ひどくなるとき 9.女性の方にお聞きします。 現在妊娠している可能性はありますか?( はい ・ いいえ ) 10.毎回の治療内容を詳しく記載した「診療明細書」を希望されますか?( はい ・ いいえ ) 11.その他、医師に伝えたいことがございましたら、ご自由にお書きください。 12.最後に、当クリニックをどのようにしてお知りになりましたか? 他の医師に紹介されて ・ ホームページを見て ・ ちらしを見て ・ 前を通りかかって お知り合いの紹介で ・ 看板、広告を見て 痛みの性質により良くなるまでに時間のかかる場合もあります。 貴方の痛みを一緒に考え、一緒に治していきましょう。 )
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