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（様式１）
（派遣元責任者）
平成
殿
年
月
日
（派遣先責任者）
印
作業時間履行確認書
平成27年度労働者派遣
件　名
（マーケティング調査・分析及び戦略の構築並びにコンベンション誘致・開催支援事業等事務補助）単価契約
標記契約の就業状況について、下記の通り通知します。
記
年
月
派遣労働者氏名
就業日
日
曜
休区分
公休 有休
欠勤 休出
時間内就業時間
開始時刻 終了時刻
休憩
（ｈ）
時間内
実働（ｈ）
時間外就業時間
時間外
実働（ｈ）
開始時刻 終了時刻 ※～22：00
深夜残業
実働（ｈ）
※22：00～
従事者
確認印
命令者
確認印
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日数計
実働時間計
出勤日数 休日出勤日数有休消化日数
31
日
0
日
0
日
時間内実働 時間外実働
0.00
0.00
深夜残業
休日実働 休日深夜残業
0.00
派遣先責任者
＊「命令者確認印」は、指揮命令者または指揮命令補助者の印とする。
印