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様式２
栗山町スポーツ推進委員 公募委員応募申込書
年
ふ り が な
氏
性別
名
年
生年月日
住
所
電
話
（〒
－
月
日生
（
月
日提出
男 ・ 女
歳）
）
自宅
FAX
携帯
E メール
職業等
勤務先
（学校名）
勤務先等
住
所
電話番号
※学歴は最終学歴を、職歴はこれまでの職歴をすべて記入してください。
学歴・職歴
ボランティア・
※各種団体やグループ・サークルなどでの活動経験などがございましたら記入してください。
団体等の
活動状況
※現在、委員となっている他の審議会・委員会・協議会等がありましたら、名称と任期を記入してください。
審議会等
委員の状況
※今回、委員に応募された動機や理由、委員としての抱負や意気込みなどを記入してください。
応募理由
（動機・抱負
など）
※ 委員として選考された場合は、氏名を公表しますが、それ以外の個人情報については、栗山町情報公開条例
第８条の規定により、適正に取扱います。