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公園（児童遊園）占用料減免願
公 (遊 )園 名
北区立
占 用 期 間
自 平成
年
月
日
時
分
至 平成
年
月
日
時
分
（
日間）
(
時間
分)
減免の理由
そ
の
他
上記のとおり公園（児童遊園）占用料の減免・免除を申請します。
平成
年
月
日
住 所
団体名
氏 名
印
電 話
東京都北区長 殿
備 考 申請者が法人である場合において、
「氏名」は、その法人の名称及び代表者
の氏名を記載すること。
＊記入時の注意点
☆減免なるには、
利用内容により一定の基準
があります。対象となるか否かは申請前に、
担当者にご確認ください☆
正式名称で記入し
てください。
公園（児童遊園）占用料減免願
占用願と同日
公 (遊 )園 名
同時間で記入。
北区立
占 用 期 間
自 平成
年
月
日
時
分
至 平成
年
月
日
時
分
（
日間）
(
時間
分)
減免の理由
北区共催又は後援事業の
場合はその旨記載し、名義
そ
の
他
使用承認書のコピーを添
えて申請してください。
上記のとおり公園（児童遊園）占用料の減免・免除を申請します。
平成
年
月
住 所
団体名
氏 名
日
法人（団体・会社等）の場合
は代表者名で記入押印して
ください。
印
電 話
東京都北区長 殿
備 考 申請者が法人である場合において、
「氏名」は、その法人の名称及び代表者
の氏名を記載すること。