②申込用紙 - 大阪府看護協会
公益社団法人大阪府看護協会 協会記入欄▼ 2015 年度 研 修 申 込 書 コース名 コース番号 ※1 申込書／1 コース 精神科訪問看護 基本療養費算定 要件研修会 トピックス ① □会員 大阪府看護協会会員のみ ※継続手続き中の方も会員番号を記 載して下さい。新規入会手続き中 の方は手続き中と記入して下さい 会員とは 大阪府看護協会会員のみです。 ふりがな 氏 訪問看護 従事期間 主たる免許 □ 実務経験 非 年 会 員 ヵ月 年 ヵ月 年令 性別 名 男 ・ 女 歳 施設№ ふりがな 施 設 名 施設住所 電話番号 個 人 会 員 〒 － （ ＴＥＬ 自宅住所 〒 － 電話番号 ＴＥＬ （ ） ＦＡＸ （ ） ） ＦＡＸ （ ） ※書類送付先：原則として施設住所へ送付します。 優先順位 職 能 勤務場所 （領域） ( 各施設で複数人が申し込まれる場合は必ず優先順位をつけてください。 □ 保健師 □ 助産師 □ 理学療法士 □ 看護師 □ 言語聴覚士 □ 病棟（ □ 介護支援専門員 ） □ 外来（ □ 介護保険施設 □ 大学院 □ 准看護師 )名中 □ 作業療法士 □ その他 （ ） □ 訪問看護ステーション )位 ／ ( ） □ 学校 □ その他（ ） □ 看護大学 □ 看護短大 3 年 □ 看護短大 2 年 □ 看護 3 年課程 専門学歴 □ 看護 2 年課程 経 費 □ 全額自己負担 □ 保健師課程 □ 一部自己負担 □ 助産師課程 □ 全額施設負担 □ 准看護師課程 □ その他( ) 該当する番号に○を付けてください。 1. 研修内容（または講師）に関心・興味がある 6. 他施設の人との情報交換 受講動機 2. 専門的な知識・技術の習得 7. 自分自身のキャリアアップ 3. 現状の問題・課題達成 8. 上司の勧め 4. 役割としての能力開発 9. その他 5. 人材育成・スタッフ指導・学生指導等 過去に受講した コース(研修会)名 個人情報の取扱い：本研修申込みで得た個人情報は、研修会に伴う書類作成・発送に用い、この利用目的の範囲を超えて 個人情報を取り扱うことはありません。 会 員 番 号 は 正 確 に お 書 き く だ さ い 。 申 込 書 は 参 加 者 本 人 が 記 入 し 、 必 ず 原 本 を お 送 り く だ さ い 。 各 欄 の 該 当 す る と こ ろ に ✔ 印 ま た は ○ 印 を つ け て く だ さ い 。 ◎ 記 入 上 の 注 意
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