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受付票
平成27年4月特別販売用
「学都仙台　市バス（+地下鉄）フリーパス」購入申込書
（申し込み日）
平成２７年　月　日
申込者（利用学生名）
学校名等
宮城教育大学
※太枠内に必要事項
を黒色ボールペンで
記入してください。
また、該当するものを
○で囲んでください。
（　教育学部　大学院　）　年
受験番号
フリガナ
氏名
才　男・女
市郡
現住所
区町村
連絡先電話番号　（　）
４月以降の住所
同上
下記に引っ越し
市郡
区町村
連絡先電話番号　（　）
利用開始日
区分
平成２７年４月　日から
※利用開始日は平成27年4月6日～4月１１日の期間内でお申込み下さい
新規　・　継続
身福割引（※１）
※お申込みパスの枠内に「○」を記入下さい
市バスフリーパス
購入券種
適用期間：１か月
適用期間：３か月
（5,140円）
（15,420円）
市バス+地下鉄フリーパス
通用期間：1か月
適用期間：３か月
（10,280円）
（30,840円）
※１…身障者などに対する割引
※大学使用欄
通学証明書
所在地
学校名
平成27年　4月　1日　発行
仙台市青葉区荒巻字青葉149　国立大学法人　宮城教育大学　代表者
代表者氏名 学長　見上　一幸　職印