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第１０回潮干狩り大会参加申込書
事業所
連絡先（事業所）
代表者緊急連絡先（携帯）
保険証
記号
代
番号
フリガナ
参加者名
種別
性別
1.被保険者
1.男
2.被扶養者
2.女
1.被保険者
1.男
2.被扶養者
2.女
1.被保険者
1.男
2.被扶養者
2.女
1.被保険者
1.男
熊手
満年齢
必要有無
※健 保
記入欄
有 ・ 無
表
者
開催日
２
有 ・ 無
３
有 ・ 無
４
有 ・ 無
2.被扶養者
2.女
1.被保険者
1.男
５
有 ・ 無
2.被扶養者
2.女
1.被保険者
1.男
６
有 ・ 無
2.被扶養者
2.女
【注 意】
(1)４月３日(金)までに、ご家族・グループ単位でお申込みください。
(2)各欄で該当する番号を○で囲んでください。
(3)参加賞として、熊手と保冷バッグを差し上げていますが、すでに熊手をお持ちの方は無を○で
囲んでください。
東京都農林漁業団体健康保険組合