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◎軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の流れ
被保険者
（利用者）
福祉用具の
利用希望
福
祉
用
具
の
利
福祉用具
貸与事業者
主治医
千葉市
（各区）
利用者の状態像の確認
例外給付の対象となる状態像の表から確認する。
[基本調査の結果]
が「できない」等
になっており、
該当する。
ア車いす(二) 、
オ移動用リフト(三)
の日常支援等が
必要と認められる。
[基本調査の結果]
が「できない」等
になってなく、
該当しない。
別
途
様
式
医師の意見
(医学的所見)
（主治医から得た情報）
医師の意見
(医学的所見)
①
サービス担当者会議の開催
サービス担当者会議の要点、介護予防支援経過記録の作成
②
ケアプランの作成
用
ま
ケアマネジャー等
③
例外給付の
確認依頼
福祉用具の貸与
で
①②③添付
※③は原案可
確認結果
のお知らせ
福祉用具の貸与
写し
別途様式
例外給付の
確認依頼
の受付
軽度者の指定福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準
（例外給付の対象となる状態像に該当する者[95号告示第25号のイ]）
表
対象外種目
厚生労働大臣が定める者のイ
ア　車いす及び
車いす付属品
次のいずれかに該当する者
イ　特殊寝台及び
特殊寝台付属品
厚生労働大臣が定める者のイに該当
する基本調査の結果
（一）日常的に歩行が困難な者
基本調査１－７
「３．できない」
（二）日常生活範囲における移動の支援が特に
必要と認められる者
―
次のいずれかに該当する者
（一）日常的に起きあがりが困難な者
基本調査１－４
「３．できない」
（二）日常的に寝返りが困難な者
基本調査１－３
「３．できない」
ウ　床ずれ防止用具
及び体位変換器
日常的に寝返りが困難な者
エ　認知症老人徘徊
感知機器
次のいずれにも該当する者
（一）意見の伝達、介護者への反応、記憶・理解
のいずれかに支障がある者
基本調査１－３
「３．できない」
基本調査３－１
「１．調査対象者が意見を他者に伝達
できる」以外
又は
基本調査３－２～３－７
のいずれか
「２．できない」
又は
基本調査３－８～４－１５
のいずれか
「１．ない」以外
その他、主治医意見書において、認知
症の症状がある旨が記載されている場
合も含む。
（二）移動において全介助を必要としない者
オ　移動用リフト
（つり具の部分
を除く）
基本調査２－２
「４．全介助」以外
次のいずれかに該当する者
（一）日常的に立ち上がりが困難な者
基本調査１－８
「３．できない」
（二）移乗が一部介助又は全介助を必要とする者
（三）生活環境において段差の解消が必要と
認められる者
カ　自動排泄処理装
置
基本調査２－１
「３．一部介助」又は「４．全介助」
―
次のいずれにも該当する者
（一）排便が全介助を必要とする者
基本調査２－６
「４．全介助」
（二）移乗が全介助を必要とする者
基本調査２－１
「４．全介助」