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県内者用 （各支部事務局宛てに提出する）
第１８回長野マスターズ陸上競技長野市記録会　参加申込書　(何も記入しない)
（年　代）
Ｍ・Ｗ
フリガナ
登録番号　２０－
氏　名
生年月日
１９　年　月　日生まれ　１０月４日の満年齢　歳
〒　-
住　所
電話番号
-　-
参加種目
①　②　③
上記のとおり、参加料　円を添えて申し込みます。　（参加料振込先は各支部事務担当者へ）
大会中に発生した疾病・傷害及び物損事故等に対しては、主催者には一切の責任は負わせないことを誓います。
このことは家族も同意しています。
２０１５年　月　日
長野マスターズ陸上競技連盟　殿
参加者自署（氏名）
㊞
切り取り線
長野県外者用 （大会要項にある、山田栄一郎　宛てに送付する）
第１８回長野マスターズ陸上競技長野市記録会　参加申込書　(何も記入しない)
フリガナ
氏　名
生年月日
（年　代）
Ｍ・Ｗ
登録番号　－
１９　年　月　日生まれ　１０月４日の満年齢　歳
〒　-
住　所
電話番号
-　-
参加種目
①　②　③
上記のとおり、参加料　円を添えて申し込みます。
大会中に発生した疾病、傷害及び物損事故に対しては、主催者には一切の責任を負わせないことを
誓います。　このことは家族も同意しています。
２０１５年　月　日
長野マスターズ陸上競技連盟　殿
参加者自署（氏名）
㊞
㊟　①例年、住所が明確でなく連絡ハガキが届かない場合がありますので、楷書ではっきり
記入を願います。
②参加料振込先は大会要項にある口座です。