申込書 - 長野マスターズ陸上競技連盟

県内者用 (各支部事務局宛てに提出する)
第18回長野マスターズ陸上競技長野市記録会 参加申込書 (何も記入しない)
(年 代)
M・W
フリガナ
登録番号 20-
氏 名
生年月日
19 年 月 日生まれ 10月4日の満年齢 歳
〒 -
住 所
電話番号
- -
参加種目
① ② ③
上記のとおり、参加料 円を添えて申し込みます。 (参加料振込先は各支部事務担当者へ)
大会中に発生した疾病・傷害及び物損事故等に対しては、主催者には一切の責任は負わせないことを誓います。
このことは家族も同意しています。
2015年 月 日
長野マスターズ陸上競技連盟 殿
参加者自署(氏名)
㊞
切り取り線
長野県外者用 (大会要項にある、山田栄一郎 宛てに送付する)
第18回長野マスターズ陸上競技長野市記録会 参加申込書 (何も記入しない)
フリガナ
氏 名
生年月日
(年 代)
M・W
登録番号 -
19 年 月 日生まれ 10月4日の満年齢 歳
〒 -
住 所
電話番号
- -
参加種目
① ② ③
上記のとおり、参加料 円を添えて申し込みます。
大会中に発生した疾病、傷害及び物損事故に対しては、主催者には一切の責任を負わせないことを
誓います。 このことは家族も同意しています。
2015年 月 日
長野マスターズ陸上競技連盟 殿
参加者自署(氏名)
㊞
㊟ ①例年、住所が明確でなく連絡ハガキが届かない場合がありますので、楷書ではっきり
記入を願います。
②参加料振込先は大会要項にある口座です。