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日本精機健康保険組合理事長殿
常務理事
事務長
経理担当
給付担当
出産育児一時金等振込口座連絡票
被保険者証の記号・番号
事業所名称
被保険者氏名（本人署名の場合、押印省略可）
-
㊞
住　所
〒
電話番号
-
（　）
出　産　者　氏　名
出産者生年月日
-
続　柄
出産児数
昭和
年
月
人
日
平成
出　産　年　月　日
平成
振
込
口
座
年
月
出生児氏名（続柄）①
出生児氏名（続柄）②
（　）
日
銀行
本店
金庫
支店
口座番号
普通
（　）
漢字口座名義（フリガナ）※被保険者名義のこと
(
）
申請日　平成　年　月　日
※　健保組合が事業所（人事部・総務部）に、給与口座を照会することに
同意いただけない場合のみ、退院翌月の月末までに提出ください。
同意いただける場合、提出は不要です。
《　健保組合使用欄　》
給　付　予　定　日
平成
年
月
月末