1. No category

千葉市認知症対応型サービス事業管理者研修　受講推薦書兼申請書
平成　年　月　日
（あて先）千葉市長
法人所在地
運
営
主
体
〒
法人名
代表者名
施設・事業所所在地 〒
千葉市認知症対応型サービス事業
管理者研修の受講希望者を
施 施設・事業所名
設
・ 施設・事業所長名
事
業
連絡先電話番号
所
ＦＡＸ番号
次のとおり推薦し申請します。
（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
＠
連絡先電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
第
回
管理者研修
〒
書
類
送
付
先
所在地
宛名
フリガナ
受講希望者
氏　名
性
別
男・女
生年月日
昭和・平成　年　月　日（　歳）
住所
※受講希望者氏名と生年月日は、修了証書に記載しますので、正確にお書きください。
1 千葉市
実践者研修
修了年度 平成　年度 修了年月日 平成　年　月　日 証書番号 第　号 実施主体
（又は基礎課程）の
2 その他（
修了について
研修未了の場合の実践者研修申込状況 1 すでに受講決定している（第　回）
2 申込中（第　回）
※必要事項を記入し該当するものに○を付けてください。実践リーダー研修まで修了されている方は、保有資格欄↓にその旨記入してください。
保有資格
無
有（
)
勤務先
現在所属する
施設・事業所
について
職種・役職
従事期間
年　月　日～　現在
（　年　ヶ月）
所属する施設・事業所のサービスの種類
1 認知症対応型通所介護
2 認知症対応型共同生活介護
4 複合型サービス
5 その他（　）
3 小規模多機能型居宅介護
※該当するものに○を付けてください。
現職以前の勤務先
職種・役職
従事期間
年　月　日～　年　月　日
（　年　ヶ月）
介護業務に関する
実務経験について
年　月　日～　年　月　日
（　年　ヶ月）
年　ヶ月
通算介護業務従事年数
年　ヶ月
うち認知症介護業務従事年数
※実務経験は現職から２つ前までを記入してください。
※通算・認知症介護業務従事年数には、記入日現在で、上に書ききれなかった実務経験も含め記入してください。
1 当該施設・事業所職員の認知症介護（支援）技術の向上のため
2 管理者として従事予定
⇒ （従事予定のサービス種別） 認知症対応型通所介護 ・ 認知症対応型共同生活介護 ・
小規模多機能型居宅介護 ・ 複合型サービス
受講希望の理由
※指定の要件を欠く場合、右表にもご記入ください。
ア　既設で変更予定 （H　年　月頃）
理由 ［ ユニット増減 転職･退職 その他（
）］
イ　開設予定　（H　年　月頃）
事業所の状況
ユニッ
トの数
管理者
専従
兼務
計画作成者
専従
兼務
不足発生時
研修修了後
ウ　開設予定　（開設日未定）
※該当するものに○を付け必要事項を記入してください。
管理者とはどういうポジションだとお考えですか。受講希望者ご本人が記入してください。
受講を希望する理由、研修に期待していること等を受講希望者ご本人が記入してください。
（施設内優先順位
位）
）