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（様式２）
誓
約
書
平成
年
月
日
（宛先）公立大学法人秋田公立美術大学
理事長
樋田
豊次郎
住所又は所在地
氏名又は名称
および代表者名
印
公立大学法人秋田公立美術大学が実施する自動販売機の設置場所貸付に係る入札への参加申込みに
あたって、次の事項を誓約します。
記
(1) 公立大学法人秋田公立美術大学契約事務規程に掲げられた者に該当しません。
(2) 公共の安全及び福祉を脅かすおそれのある団体、又はその団体に属する者ではありません。
(3) 秋田市の指名停止期間中又は入札参加資格停止期間中ではありません。
(4) 租税の滞納はありません。
(5) 法人にあっては秋田市内に本店、支店又は営業所を有し、個人にあっては秋田市内で営業を営んで
います。
(6) 自動販売機の設置業務において、次の実績（３年以上）を有しています。
設置施設名等
所在地
設置台数
設置期間
※上記実績を確認できる契約書等の写しを添付します。
(7) 入札の参加にあたっては、「秋田公立美術大学自動販売機設置事業者募集要項」および「飲料水自
動販売機の規格および遵守事項等」の内容を承知したうえで参加します。