重症患者認定診断書
別紙様式第６号 重症患者認定診断書 患 者 疾 氏 名 男・女 大昭平 年 月 日生（ 才） 住 所 患 名 ○欄 該当対象部位 症 状 眼 聴 器 肢 体 神 経 系 呼 吸 器 心 臓 腎 臓 肝 臓 血液・造血器 ※該当対象部位が神経系の場合は、肢体の状態を詳細に記載してく そ の 他 ださい 上記の指定難病を主たる要因として、重症患者認定基準表の対象部位別の症状が 現に認められ、かつ長期間（概ね６か月以上）継続するものと診断する。 医療機関 所 在 地 平成 年 月 日 名 称 科 名 担当医師 （注）１．該当対象部位の左欄に○を付してください ２．別紙「重症患者認定基準表」を参照に記載してください 印 ○
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