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千葉市家庭ごみ処理手数料
収納業務マニュアル
【様式記載例】
様式１号
千葉市家庭ごみ処理手数料収納業務委託申請書（本部契約用）
名称
住所
○○会社
〒000-0000
○○県○○市○○1番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
申請者
代表者氏名
○　○　○　○　印
担当部署名
担当部署連絡先
○○課
担当者名
主な業務
日用雑貨販売
食品販売
営業時間
○○時から○○時まで
休業日
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
取扱店舗
ＦＡＸ：000-000-0000
ＴＥＬ：000-000-0000
ＦＡＸ：000-000-0000
日曜日、祝日及び年末年始
取扱店舗一覧 別紙様式１－Ａのとおり
１ 発注・配送センター等１か所　下記に住所等を記載
2 各店舗　別紙様式１－Aに記載
発注・配送先情報
発注・配送先
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
名称
ＴＥＬ：000-000-0000
ＦＡＸ：000-000-0000
○○配送センター
担当者氏名 △△△△
送付先部署
納入通知書
送付先住所
○○
担当者名
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
ＴＥＬ：000-000-0000
ＦＡＸ：000-000-0000
千葉市廃棄物の適正処理及び再利用等に関する条例第４６条に規定する家庭ごみ処理手数料の収納を
地方自治法施行令第１５８条の規定により受託したく、関係書類を添えて申請します。
平成○○年○○月○○日
（あて先）　千葉市長
※申請者の印は法人代表者の印をご使用ください。
※別紙　様式１－Ａ　指定袋取扱店舗一覧表を併せて提出してください。
-1-
様式１－Ａ
指定袋取扱店舗一覧表（　枚目／　枚）
番号
1
2
3
名称
千葉市役所
収集業務課店
区役所
○○課店
○○市役所
△△課
区
所在地
町名
番地等
電話番号
ＦＡＸ
中央区
千葉港
１番１号
043-245-5249 043-245-5477
○区
×××
○番○号
000-000-0000 000-000-0000
○○市
×××
○番○号
000-000-0000 000-000-0000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
※１枚に記載できない場合は、コピーして使用してください。
※所在地は区・町名・番地等を分けて記載し、市近郊の場合は区の欄に市名、以下同様に記載して下さい。
※町名につきましては別紙を参照に記載して下さい。
-2-
様式２号
千葉市家庭ごみ処理手数料収納業務委託申請書（個別契約用）
名称
住所
○○会社
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
申請者
代表者氏名
○　○　○　○　印
担当部署名
担当部署連絡先
○○課
担当者名
店舗名称
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
主な業務
日用雑貨販売
食品販売
営業時間
○○時から○○時まで
送付先住所
ＦＡＸ：000-000-0000
日曜日、祝日及び年末年始
送付先部署
納入通知書
ＦＡＸ：000-000-0000
○○店
取扱店舗
休業日
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
店舗住所
（配送先）
ＦＡＸ：000-000-0000
○○課
担当者名
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
ＦＡＸ：000-000-0000
千葉市廃棄物の適正処理及び再利用等に関する条例第４６条に規定する家庭ごみ処理手数料の収納を
地方自治法施行令第１５８条の規定により受託したく、関係書類を添えて申請します。
平成　年　月　日
（あて先）　千葉市長
※法人格を有している場合、申請者の印は法人代表者の印をご使用ください。
-3-
様式３号
千葉市家庭ごみ処理手数料収納業務委託変更届出書（本部契約用）
名称
住所
○○会社
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
届出者
代表者氏名
○　○　○　○　印
担当部署名
担当部署連絡先
○○課
担当者名
主な業務
日用雑貨販売
食品販売
営業時間
○○時から○○時まで
休業日
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
取扱店舗
ＦＡＸ：000-000-0000
ＴＥＬ：000-000-0000
ＦＡＸ：000-000-0000
日曜日、祝日及び年末年始
取扱店舗一覧 別紙様式１－Ａのとおり
１ 発注・配送センター等１か所　下記に住所等を記載
2 各店舗　別紙様式１－Aに記載
発注・配送先情報
発注・配送先
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
ＴＥＬ：000-000-0000
名称
○○配送センター
担当者氏名
△△△△
送付先部署
納入通知書
送付先住所
ＦＡＸ：000-000-0000
○○
担当者名
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
ＴＥＬ：000-000-0000
ＦＡＸ：000-000-0000
千葉市廃棄物の適正処理及び再利用等に関する条例第４６条に規定する家庭ごみ処理手数料の収納を
地方自治法施行令第１５８条の規定により受託した業務において、申請内容に変更が生じたため、関係書
類を添えて変更届けいたします。
平成　年　月　日
（あて先）　千葉市長
※申請者の印は法人代表者の印をご使用ください。
※別紙　様式１－Ａ　指定袋取扱店舗一覧表に変更がない場合は提出不要です。
※変更が確認できるような資料を添付してください。
-4-
様式４号
千葉市家庭ごみ処理手数料収納業務委託変更届出書（個別契約用）
名称
住所
○○会社
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
届出者
代表者氏名
○　○　○　○　印
担当部署名
担当部署連絡先
○○課
担当者名
店舗名称
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
主な業務
日用雑貨販売
食品販売
営業時間
○○時から○○時まで
送付先住所
ＦＡＸ：000-000-0000
日曜日、祝日及び年末年始
送付先部署
納入通知書
ＦＡＸ：000-000-0000
○○店
取扱店舗
休業日
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
店舗住所
（配送先）
ＦＡＸ：000-000-0000
○○課
担当者名
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
ＦＡＸ：000-000-0000
千葉市廃棄物の適正処理及び再利用等に関する条例第４６条に規定する家庭ごみ処理手数料の収納を
地方自治法施行令第１５８条の規定により受託した業務において、申請内容に変更が生じたため、関係書
類を添えて変更届けいたします。
平成○○年○○月○○日
（あて先）　千葉市長
※法人格を有している場合、申請者の印は法人代表者の印をご使用ください。
※変更が確認できるような資料を添付してください。
-5-
様式５号
千葉市家庭ごみ処理手数料収納業務委託解約申請書（共通）
名称
住所
○○会社
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
申請者
代表者氏名
○　○　○　○　印
担当部署名
担当部署連絡先
ＦＡＸ：000-000-0000
○○
担当者名
△△
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
ＴＥＬ：000-000-0000
店舗を閉鎖することとなったため。
ＦＡＸ：000-000-0000
解約理由等
解約について
解約日
（希望日）
平成○○年○○月○○日
千葉市廃棄物の適正処理及び再利用等に関する条例第４６条に規定する家庭ごみ処理手数料の収納を
地方自治法施行令第１５８条の規定により受託した業務について、上記理由により当該業務の解約申請を
いたします。
平成○○年○○月○○日
（あて先）　千葉市長
※法人格を有している場合、申請者の印は法人代表者の印をご使用ください。
※解約理由等が確認できるような資料がある場合は添付してください。
-6-
様式６号
千葉市家庭ごみ処理手数料還付請求書兼口座振替依頼書（取扱店用）
名称
住所
○○会社
〒000-0000
○○県○○市○○１番１号
ＴＥＬ：000-000-0000
申請者
代表者氏名
ＦＡＸ：000-000-0000
○　○　○　○　印
担当部署名
○○
担当者名
〒000-0000
担当部署連絡先 ○○県○○市○○１番１号
メール：○○＠○○○○
ＴＥＬ：000-000-0000
△△
ＦＡＸ：000-000-0000
１　廃業したため　還付の理由
２　その他（　）
種類
還付額
手数料（１組）① 委託料（１組）②
返還組数
既払手数料合計③
（①×返還組数）
5
1,800
可燃ごみ
（４５ℓ相当）
360
27
可燃ごみ
（30ℓ相当）
240
18
可燃ごみ
（20ℓ相当）
160
12
2
320
可燃ごみ
（10ℓ相当）
80
6
1
80
不燃ごみ
（20ℓ相当）
160
12
5
800
不燃ごみ
（10ℓ相当）
80
6
返還組数に対する委
託料としての支払い済
合計額④
（②×返還組数）の総
和×消費税相当額
（小数点以下切り捨
て））
還付額
③の合計
－④
236
2,764
還付額合計
銀行名
振込先
種別
2,764円
○○銀行
普通 当座 貯蓄
支店名
口座番号
1
○○支店
2
フリガナ
チバシヤクショ
口座名義
千葉市役所
3
4
5
6
7
千葉市廃棄物の適正処理及び再利用等に関する条例第４６条に規定する千葉市家庭ごみ処理手数料の収納を地方自治
法施行令第１５８条の規定により受託した業務において、払込済の手数料について、上記理由のため還付請求いたしま
す。
平成○○年○○月○○日
（あて先）　千葉市長
※法人格を有している場合、申請者の印は法人代表者の印をご使用ください。
※廃止理由等が確認できるような資料がある場合は添付してください。
※押印は滲まないようはっきりと押印してください。（自動印、ゴム印不可）
※記入例を参照し、お間違えの内容記入してください。
※記載事項を訂正する場合は、該当箇所に二重線を引き、その上から、請求者欄に押印した印を
押してください。
※振込口座は、請求者名義の口座を指定してください
※ゆうちょ銀行を指定する場合は、支店名を漢数字で記入することとなりますので注意して下さい。
※申請書類に不備がなければ、申請から30日以内にご指定の口座へ振り込みいたします。
※返還するごみ袋と共に下記送付先へご提出ください。
送付先　〒２６０－８７２２　千葉市中央区千葉港１－１
千葉市役所４階
千葉市環境局　資源循環部　収集業務課
電話　０４３－２４５－５２４９
-7-
様式７号
千葉市指定袋発注表
（あて先）
ＦＡＸ：000-000-0000
指定袋保管管理配送業者
御中
下記のとおり発注いたします。
平成○○年○○月○○日
取扱店番号
00000
本部名称
○○会社
電話番号
000-000-0000
ＦＡＸ番号
000-000-0000
配送先名称
○○センター
商品コード
品名
発注ピース数
備考
00000
可燃ごみ用　45ℓ相当
10
１ピース＝25組
１組＝10枚
11111
可燃ごみ用　30ℓ相当
10
１ピース＝25組
１組＝10枚
22222
可燃ごみ用　20ℓ相当
20
１ピース＝25組
１組＝10枚
33333
可燃ごみ用　10ℓ相当
1
１ピース＝25組
１組＝10枚
44444
不燃ごみ用　20ℓ相当
5
１ピース＝10組
１組＝10枚
55555
不燃ごみ用　10ℓ相当
5
１ピース＝10組
１組＝10枚
備考）
-8-
様式８号
千葉市指定袋交換依頼書
（あて先）
ＦＡＸ：000-000-0000
指定袋保管管理配送業者
御中
下記のとおり交換依頼いたします。
平成　年　月　日
取扱店番号
00000
本部名称
○○会社
電話番号
000-000-0000
ＦＡＸ番号
000-000-0000
配送先名称
○○センター
商品コード
品名
組数
00000
可燃ごみ用　45ℓ相当
1
11111
可燃ごみ用　30ℓ相当
22222
可燃ごみ用　20ℓ相当
33333
可燃ごみ用　10ℓ相当
44444
不燃ごみ用　20リットル
55555
不燃ごみ用　10リットル
備考
2
①販売前に不良品であることを確認（確認日：平成○○年○月○日）　状態
交換理由等
ダンボールを開けたところ、外袋が破れていた。
②販売後、市民が持ち込んだことによる（確認日：平成○○年○○月○○日）　状態
指定袋のそこが抜けてしまっている
交換枚数
5
③その他（　）（確認日：平成　年　月　日）
備考）
-9-