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栄養評価シート(SGA)
連携パス
患者氏名 ：
（男・女）
歳
身長：
cm
体重：
kg
要介護度：
評価年月日：
年
月
日
評価者氏名（職種）：
（
）
合併症：□糖尿病
□心疾患
□肝疾患
□腎疾患
□脳血管障害
□慢性閉塞性肺疾患
□その他（
）
栄養状態に関するリスク
１．体重の変化
cm 現体重
kg 通常体重
身長
□なし □あり
kg 減少
kg
いつ頃から？
週間・月・年 前から
過去 2 週間の体重変化
（
減少
変化なし
増加
）
２．食物摂取量の変化
□なし
□あり いつ頃から？
週間・月・年 前から
現在の摂取状況（常食
３．消化器症状 □なし
全粥 粥食
濃厚流動食
流動食 絶食）
□あり □悪心 □嘔吐 □下痢 □食欲不振
□その他
いつ頃から？
週間・月・年 前から
４．機能状態（ADL の変化） □なし
□あり
いつ頃から？
週間・月・年 前から
現在の状態はどうですか？（日常生活可能
歩行可能
寝たきり）
５．疾患・診断名
発熱（ なし
６．浮腫・腹水
７．褥瘡
８．嚥下
□なし
□なし
あり
℃ ）
□あり：□下肢の浮腫
□腹水
□あり；□部位
□問題なし
□ときどきむせる
□頻回にむせる
□必ずむせる
SGA 評価
良好
軽度障害
中等度障害以上(10%以上の体重減少)