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（様式第１号）
佐賀県精神障害者スポーツ競技記録会
参加選手名簿（総括票）
所属名
記入者名
記入者連絡先
参加希望種目【陸上・水泳のみ記入】
選手番号
選手氏名
性別
年齢
年齢区分
参加希望競技名
備考
第1希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1600
○○　○○
女
30
青年
ボウリング
第2希望
（様式第２号）
佐賀県精神障害者スポーツ競技記録会参加申込書（個人表）
記入者名
記入者連絡先
所
選
性
属
手
名
番
号
別
事務局からの問合せ・
連絡等に必要です。
0952-00-0000必ず記入してください。
△△　△△
○○作業所
1600
男　・　女
ふ
り
が
な
×××　×××
選
手
氏
名
○○　○○
大・昭・平　59　年　7　月　1　日生
生年
月日
年齢
区分
青年
Ｈ27.4.1現在（　30　）歳
〒○○○－○○○○
選 手 現 住 所
佐賀市天祐一丁目○－○
電話（　0000　）　00　－　0000
〒○○○－○○○○
選手所属所在地
少年…１９歳以下
青年…２０～３５歳
壮年…３６歳以上
佐賀市城内一丁目○－○
電話（　0000　）　00　－　0000
（陸上、水泳、卓球、フライングディスク、ボ
ウリングから１つ）
出場希望種目【陸上・水泳のみ記入】
第１希望
出場希望競技名
第２希望
ボウリング
注） 1.この票は１人につき１部作成してください。
2.お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供する
ことはありません。