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紹介予約のご案内
千葉市立海浜病院
【診療科】
内科
小児科
外科
心臓血管外科
産婦人科
整形外科
耳鼻咽喉科
眼科
消化器・循環器・（呼吸器…平成 23 年３月より休診)
一般・循環器
乳腺・肛門・ヘルニア・NST
婦人科・産科
【検査】
単純ＣＴ
単純ＭＲＩ
視野検査
乳腺超音波
マンモグラフィー
胃内視鏡
【依頼方法】
書式をダウンロードし、ご記入後、ファクシミリにて送信してください。
診 療 予 約 依 頼 書
検 査 予 約 依 頼 書
千葉市立海浜病院
地域医療連携室
FAX：277-3500
【用紙の記入方法】
「受診科」
「受診日」
・ 紹介枠一覧表の予約時間は○時台を意味しています。
・ 外科特殊外来と小児循環器は午後となります。
・ 医師・時間指定の予約はお受けしておりません。
・ 受診日は、ご依頼の翌日以降の設定でお願いいたします。
・ 貴医療機関での希望日を記入し、ファクシミリをお送りください
【受診日当日、患者さまにご持参いただくもの】当院からの返信 FAX にも記載してございます
☆ 全て当院の正面玄関受付でご提示ください。
① 1. ご依頼が診療であれば、「診療予約確認書」と下記②～⑥
2. ご依頼が検査であれば、「検査予約確認書」と下記④～⑥
②貴医療機関からの診療情報提供書または紹介状
③検査結果・X線フィルム等
④保険証
以下⑤⑥は、お持ちの方のみご持参ください
⑤海浜病院の診察券
⑥公費受給券