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（表）
様式第　１ 号　（ 1．新規　2．継続 ）
保健福祉センター受付年月日
千葉市小児慢性特定疾病医療受給者証交付申請書
千葉市ぜんそく等小児指定疾病医療費助成認定証交付申請書
伝票番号
入力帳票区分 更正区分
S
M
制度区分
3
0
疾病番号
0
1
3
該当する所得区分
1． 国　2． 市
0
0
7
4
0
5
疾病名
カナ氏名
0
8
世帯内按分
0
特例
6
１．有　２．無
漢字氏名
0
9
人工呼吸器
6
等装着
8
１．有　２．無
性 別
1
0
生 年 月 日
1
1
患者氏名
１． 男 2． 女
年
3
1
4
1
5
カナ氏名
1
6
漢字氏名
1
7
千葉市
患者住所
方　書
保護者名
保護者住所＊
7
1
日
住　所　コ　ー　ド
カード番号
1
月
1
2
2
0
受給者（登録者）番号　カード番号
2
郵　便　番　号
1
高額治療
継続者
6
9
１．有　２．無
重症患者
0
2
１．有　２．無
連絡先電話番号(番号の区切りに「－」を入れてください。）
－
7
区
患者との続柄
1 1．父　２．母　３．その他
2
連絡先
電話番号
1
＊　患者本人と異なる場合に記入
カナ氏名
1
8
漢字氏名
1
9
加　入　保　険
2
0 1．協会けんぽ　２．船員　３．健保組合　４．共済　５．国保（一般）　６．国保（退職）　７．生活保護
カード番号
自己負担限度額
被保険者名
7
カード番号 適用区分
0
保険者名称
2
加入保険証の記号
2
2
加入保険証の番号
2
3
受給者（登録者）番号
5
2
6
2
7
1．国　2．市　3．難病
2
8
2
9
3
0
1．国　2．市　3．難病
3
1
3
2
3
3
1．国　2．市　3．難病
3
4
3
5
3
6
1．国　2．市　4．難病
所　在　地
上記のとおり交付を申請します。
電　話　番　号
カード番号
平成　年　月　日
6
5
審　査　年　月　日
年
月
カード番号
5
5
5
6
5
7
5
8
5
9
6
0
6
1
6
2
6
3
追加
変更
区分
日
年
月
日
カード番号
氏　名
（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
6
認　定　終　了　年　月　日
年
月
旧受給者番号　6
注 １ 給付を受けることのできる期間は申請書を受理した日から１年以内です。
連絡先電話番号
電子メールアドレス
医　療　機　関　コ　ー　ド
認　定　開　始　年　月　日
住　所
(あて先）　千葉市長
制度区分
カード番号
2
病　院　名　（薬局含む）
申請者
7
4
漢字氏名
同　一　生 計　内
の 対 象 者
（指定難病又は
小児慢性特定疾病、
ぜんそく等小児指定疾病）
6
＠
２
欄は記入しないでください。
３ 申請者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。
日