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嘱 託
平成 27 年度
非常勤嘱託員（用地事務）採用選考考査
受験申込書
写真貼付欄
縦 4.5 cm
ふりがな
氏
横 3.5 cm
生年月日
住
所
学
歴
男 ・ 女
性別
名
昭和・平成
（〒
年
－
月
）
学校名
日 【
電話
（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ）
歳（平成２７年４月１日現在年齢）】
（
学部・学科等名
）
入学年月
卒業年月
最終学校
年
月
年
月
そ の 前
の 学 校
年
月
年
月
事業所名等
必要な実務経験
在職期間
登記関係書類、地積測量
図等の作成の実務経験
職
実務経験の内容
年
月～ 年 月
年
月～ 年 月
歴 （注）県の職歴がある場合は、所属名（県○○課、県○○事務所）まで記入すること。
期
間（在職期間）
年
月～ 年 月( 年 月)
年
月～ 年 月( 年 月)
年
月～ 年 月( 年 月)
年
月～ 年 月( 年 月)
年
月～ 年 月( 年 月)
職
歴
志望理由・自己ＰＲ
自動車の運転免許
□あり
□なし
私は、非常勤嘱託員（用地事務）採用選考考査を前記のとおり受験したいので申し込みます。
なお、私は地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しません。
また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。
平成
年
月
日
氏名
印
注）地方公務員法第１６条に該当する人
・成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。）
・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人
・新潟県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを
主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人