高齢者等ごみ出し支援事業実績明細書
記 様式第９号 平成 年 入 例 月 日 高齢者等ごみ出し支援事業実績明細書 利用者の署名をお願いします。 （記名・押印でも可） （あて先）千葉市長 利 用 住所 者 記 入 欄 中央区千葉港○丁目１－２ 氏名 清 電話 掃 一 登録№ ○○－○○○○ 団体名 ちばみなと自治会 住所 千葉市中央区千葉港○丁目１－１ 郎 ○○○－○○○○ 代表者氏名 千 葉 太 郎 下記のとおり、高齢者等ごみ出し支援事業を実施しましたので千葉市高齢者等ごみ 出し支援事業補助金交付要綱第８条第２項の規定により報告します。 （実施期間 平成○○年 ○月 ○日～平成○○年 声かけの有無 № ○月○○日） № 実施年月日 実施年月日 声かけの有無 １ 平成○○年○月○○日 有 ・ 無 13 平成 年 月 日 有 ・ 無 ２ 平成○○年○月○○日 有 ・ 無 14 平成 年 月 日 有 ・ 無 ３ 平成○○年○月○○日 有 ・ 無 15 平成 年 月 日 有 ・ 無 ４ 平成○○年○月○○日 有 ・ 無 16 平成 年 月 日 有 ・ 無 ５ 平成○○年○月○○日 有 ・ 無 17 平成 年 月 日 有 ・ 無 ６ 平成○○年○月○○日 有 ・ 無 18 平成 年 月 日 有 ・ 無 ７ 平成 年 月 日 有 ・ 無 19 平成 年 月 日 有 ・ 無 ８ 平成 年 月 日 有 ・ 無 20 平成 年 月 日 有 ・ 無 ９ 平成 年 月 日 有 ・ 無 21 平成 年 月 日 有 ・ 無 10 平成 年 月 日 有 ・ 無 22 平成 年 月 日 有 ・ 無 11 平成 年 月 日 有 ・ 無 23 平成 年 月 日 有 ・ 無 12 平成 年 月 日 有 ・ 無 24 平成 年 月 日 有 ・ 無
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