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様 式 第 8 号 (第 6 条 )
一部改正[平成 4 年規則第 127 号]
浄化槽保守点検業者廃業等届出書
年
月
(あ て 先 )千 葉 市 長
住
所
氏
名
印
千葉市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第 8 条の規定により、次のとおり届け出ます。
浄 化 槽 保 守 点 検 業 者 で
あった者の氏名又は名称
登
廃
廃
録
業
業
等
等
番
の
年
の
号
月
理
千 葉 市 長 (登
日
年
)第
月
号
日
由
※ 受 付 年 月 日
備考
1
※印のある欄は、記載しないこと。
2
この書類の大きさは、日本工業規格 A 列 4 番とすること。
日