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育英資金支給申請書
平成
（あて先）
年
月
日
千葉市教育委員会
本
人
保護者
千葉市育英資金の支給を受けたいので、規定の書類を添えて申請します。
生年
月日
ふりがな
氏名
現 住 所 千葉市
本人と
の続柄
氏
科
月
日
名
(転)入学
年
月
卒業予定
年
月
備
考
年
職業又は在 学校名
同居別居
の別
※同・別
※同・別
※同・別
本
人
は
除
く
授業料減免
年
区
学 校 名 千葉市立千 葉高等学 校
世
帯
の
構
成
平成
※同・別
※同・別
※同・別
※
受けて いる（
年
※
受けて いる
申請中
月か ら）
申 請中
受 けていな い
受けて い ない
他の奨学金
受けてい る場合（申 請中を含む）
名称
(
申
請
理
由
具
体
的
に
)
（注意） １
２
※印 欄 は、該当の ものにつ い て○印をつ けること 。
「同 」 は同居、「別」別 居の 略。
月額
円
記入例
育英資金支給申請書
平成２ ３年
（あて先）
月
千葉市教育委員会
日
月日は記入しな
いでください。
本
必ず各自で 署名して く ださい。
千
千
人
保護者
葉
葉
次
花
郎
子
千葉市育英資金の支給を受けたいので、規定の書類を添えて申請します。
ふりがな
氏名
ち
ば
じ
ろう
千
葉
次
郎
生年
月日
平成
７年
○月
○日
現 住 所 千葉市美浜 区○○町 ○ ○番地
学 校 名 千葉市立千 葉 高等学 校
世
帯
の
構
成
本
人
は
除
く
本人と
の続柄
氏
名
普通
科
(転)入学
２３年
４月
卒業予定
２６年
３月
１年
職業又は在 学校名
同居別居
の別
母
千葉
花子
㈱○○産業
※同・別
兄
千葉
一郎
○○大学３ 年
※同・別
祖父
千葉
太郎
無職
※同・別
祖母
千葉
桃代
無職
※同・別
備
考
該当する同居・
別居の別に○を
付ける。
学年は、新年 度で
※同・別
記入してく ださい。
※同・別
※
受けて いる
申請中
受けて い ない
他の奨学金
受けてい る場合（申 請中を含む） 名称
※ 現在の家庭 の状況・ 育 英資金を申 請する理 由 等を具体的 に
ご記入して ください 。
(
申
請
理
由
具
体
的
に
)
（注意） １
２
※印 欄 は、該当の ものにつ い て○印をつ けること 。
「同 」 は同居、「別」別 居の 略。
月額
円