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処理日：　年　月　日
口座振替（送金）申請書
あ　て　先
千　葉　市　長
千葉市からの公金の支払について、下記のとおり口座振替（送金）を申請します。
申　請　者
住　平成
年
所
法 人 名
代表者名
㊞
＊　法人の場合は市との契約や請求に使用するものと同じ印鑑を押印してください。
＊　個人、個人事業者、法人格のない団体の場合は市への請求等に印鑑を使用する場合は同じ印鑑を押印してください。
印鑑を使用せず署名のみをする場合は署名のみで押印は不要です。
＊　権限の委任がある際は、委任状を添付してください。支配人登記がある場合はその旨明示してください。
＊　訂正箇所には申請者欄にしたものと同じ押印又は署名をしてください。
データ
区　分
1
601
4
5
1. 登録
2. 変更
3. 削除
申請区分
3
11
債権者コード
14
12
０１
13
カナ
法人名
０２
12
13
14
０３
債 個人名
権
者
名
代表者の
職・氏名
０４
12
1 3
15
カナ
15
漢字
住所コード
13
14
０６
住
所
13
15
都道府県名
市町村名
町丁名
都 道
府 県
郡 市 区
町 村 ０
15
番地
方書（ビル名等）
０７
12
漢字
14
０５
12
14
または
15
14
金融機関コード
０８
振
込 金融機関名
先
口 支店名
座
15
22
銀行
支店
預金種目
口座番号
1. 普通預金
2. 当座預金
23
30
口座名義（カナ）
12
13
14
公
共
前
払
用
振
込
先
０９
12
13
１０
金融機関コード
15
22
金融機関名
銀行
支店名
支店
預金種目 1. 普通預金
口座番号
23
30
口座名義（カナ）
14
連絡先電話番号
15
＠
メールアドレス
課名
TEL
担当者
月
日