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事務局提出用
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西暦
お申込日
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20
年
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同意チェック
月
日
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法 人 ・ 屋 号 ・個 人
A
契約種別
契約者情報
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契約者名
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都道
府県
区郡
市町
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担当者
生年月日
Sample
年
切り替え
申込区分
お申し込み内容
Sample
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光ギガ_ファミリ-44
サービス選択
光ギガ_ファミリ-53
月
Sample
東日本
Sample
日
Sample
Sample
Sample650円 Sample
切替費用
有効期限
発行番号
月々の支払金額
Sample
Sample
光ギガ_マンション42
支払い回数
Sample
西暦
【サービス名】
Sample
36回
支払金額
Sample
980円/月額
オプション
ひかり安心パック(N)
【サービス名】
Sample
Sample
サポートレスキューネクスト
【サービス名】
980円/月額
【サービス名】
Sample
【サービス名】
申込数量
申込数量
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Toppa!エンジョイサポートパック
980円/月額
Sample
円/月額
Sample
23,400円
Sample
申込数量
申込数量
Sample
Sample
Sample
Sample
株式会社セールスパートナー
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提供元
提供元
申込数量
●クーリング・オフ ( 個人契約のみ適用 ) 個人申込のお客様へ
提供元
提供元
Sample
円/月額
Sample
日
別紙に記載のNTT東西でご契約中のすべてのオプションサービスを
引き継ぐことに同意します。ご契約内容の変更を希望される場合は、
ご利用開始後光ギガサポートセンターへご連絡の程お願いいたします。
※切替費用のお支払いは分割払い(650円×36回)となります。光ギガの月額利用料の総額から月々割として650円を最大36ヵ月間割引いたします。
分割払いの途中で光ギガを解約された場合、切替費用の残額をお支払いいただきます。
C
Sample
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月
年
日
男 性 ・ 女 性
担当者性別
光ギガ_マンション34
有効期限
W
西日本
月
Sample20 Sample
発行番号
Sample
Sample
年
Sample
光ギガ_ファミリ-56
有効期限
Sample
西暦
役職
▼転用お申込みの際は、以下の情報をご記入ください。
E
Sample
印
− −
生年月日
西暦
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FAX番号
性別
担当者氏名
転用承諾
番号
区郡
市町
Sample
都道
府県
− −
個人のお客様
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フリガナ
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男 性 ・ 女 性Sample
電話番号
B
フリガナ
フリガナ
設置住所
Sample
本書および、
各種サービス契約約款、
ご契約にあたっての
注意事項の内容を熟読し、記載内容に基づき申し込みます。
Sample
Sample
〒
Sample
ご捺印の際は、印影が欠けたり、印鑑が重なったりしないようお気をつけください。
〒
契約住所
法人・屋号の
お客様
[REV0001738]
光ギガサービス申し込み書_[転用]
Sample
株式会社Hi-Bit
株式会社Hi-Bit
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提供元
Sample
※特に記載のある場合を除き、価格は税抜表記です。
Sample
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お客様が本紙掲載のオプションサービス(以下「商品」といいます。)を下記記載の販売店(以下「当社」といいます。)から「光ギガサービス申込書」(以下「申込書」といいます。)記載の
申込同意(以下「本契約」といいます。)により加入された場合で、本契約が当社の営業所等以外の場所においてお客様の申し込みを受けまたは締結されたものであるときは、お客様は、以下の
とおり、本契約の申し込みの撤回または解除(以下、
「本クーリング・オフ」といいます。)を行うことができます。ただし、クーリングオフは、個人申し込みの商品にのみ適用され、お客様が事業
(営業)のためにお申し込みいただいた場合には、クーリングオフによる適用対象外となります。
① お客様は、本書面を受領した日を含め8日を経過するまでは、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。
② ①の期間が経過した後であっても、お客様が、当社等が本契約の申し込みの撤回または解除に関する事項につき不実のことを告げる行為をしたことにより 誤認をし、または当社等が威迫し
たことにより困惑し、これらによって本契約の申し込みの撤回または解除を行わなかった場合、お客様は、当社等が改めて交付した本書面をお客様が受領した日を含め8日を経過するまで
は、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。
③ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除をする場合は、申し込みの撤回または解除に係わる書面を発した時に、その効力が生じます。
④ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がなされた場合、当社等は、お客様に対し、本契約の申し込みの撤回または解除に伴う損害賠償または違約金の支払いを請求することは
ありません。また、すでに提供した役務等に関する対価についても、当社等がお客様に請求することはありません。
⑤ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、本契約に係わる商品の引き渡しがすでにされている場合は、商品の引き取りに要する費用は販売店の負担とし、お客様はこれを
負担しないものとします。
⑥ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、商品の代金が支払われている場合は、当社等はお客様に対し速やかにその全額を返還いたします。
Sample
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D
Sample
販売店コード
販売店記入欄
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〒
販売店住所
販売店連絡先
電話番号
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販売店名
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都道
府県
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営業担当者名
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区群
市町
ライセンスNO.
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お客様控え
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西暦
お申込日
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20
年
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同意チェック
月
日
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法 人 ・ 屋 号 ・個 人
A
契約種別
契約者情報
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契約者名
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都道
府県
区郡
市町
Sample
担当者
生年月日
Sample
年
切り替え
申込区分
お申し込み内容
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光ギガ_ファミリ-44
サービス選択
光ギガ_ファミリ-53
月
Sample
東日本
Sample
日
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Sample650円 Sample
切替費用
有効期限
発行番号
月々の支払金額
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光ギガ_マンション42
支払い回数
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西暦
【サービス名】
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36回
支払金額
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980円/月額
オプション
ひかり安心パック(N)
【サービス名】
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サポートレスキューネクスト
【サービス名】
980円/月額
【サービス名】
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【サービス名】
申込数量
申込数量
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Toppa!エンジョイサポートパック
980円/月額
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円/月額
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23,400円
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申込数量
申込数量
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株式会社セールスパートナー
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提供元
提供元
申込数量
●クーリング・オフ ( 個人契約のみ適用 ) 個人申込のお客様へ
提供元
提供元
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円/月額
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日
別紙に記載のNTT東西でご契約中のすべてのオプションサービスを
引き継ぐことに同意します。ご契約内容の変更を希望される場合は、
ご利用開始後光ギガサポートセンターへご連絡の程お願いいたします。
※切替費用のお支払いは分割払い(650円×36回)となります。光ギガの月額利用料の総額から月々割として650円を最大36ヵ月間割引いたします。
分割払いの途中で光ギガを解約された場合、切替費用の残額をお支払いいただきます。
C
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月
年
日
男 性 ・ 女 性
担当者性別
光ギガ_マンション34
有効期限
W
西日本
月
Sample20 Sample
発行番号
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年
Sample
光ギガ_ファミリ-56
有効期限
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西暦
役職
▼転用お申込みの際は、以下の情報をご記入ください。
E
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印
− −
生年月日
西暦
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FAX番号
性別
担当者氏名
転用承諾
番号
区郡
市町
Sample
都道
府県
− −
個人のお客様
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フリガナ
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男 性 ・ 女 性Sample
電話番号
B
フリガナ
フリガナ
設置住所
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本書および、
各種サービス契約約款、
ご契約にあたっての
注意事項の内容を熟読し、記載内容に基づき申し込みます。
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〒
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ご捺印の際は、印影が欠けたり、印鑑が重なったりしないようお気をつけください。
〒
契約住所
法人・屋号の
お客様
[REV0001738]
光ギガサービス申し込み書_[転用]
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株式会社Hi-Bit
株式会社Hi-Bit
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提供元
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※特に記載のある場合を除き、価格は税抜表記です。
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お客様が本紙掲載のオプションサービス(以下「商品」といいます。)を下記記載の販売店(以下「当社」といいます。)から「光ギガサービス申込書」(以下「申込書」といいます。)記載の
申込同意(以下「本契約」といいます。)により加入された場合で、本契約が当社の営業所等以外の場所においてお客様の申し込みを受けまたは締結されたものであるときは、お客様は、以下の
とおり、本契約の申し込みの撤回または解除(以下、
「本クーリング・オフ」といいます。)を行うことができます。ただし、クーリングオフは、個人申し込みの商品にのみ適用され、お客様が事業
(営業)のためにお申し込みいただいた場合には、クーリングオフによる適用対象外となります。
① お客様は、本書面を受領した日を含め8日を経過するまでは、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。
② ①の期間が経過した後であっても、お客様が、当社等が本契約の申し込みの撤回または解除に関する事項につき不実のことを告げる行為をしたことにより 誤認をし、または当社等が威迫し
たことにより困惑し、これらによって本契約の申し込みの撤回または解除を行わなかった場合、お客様は、当社等が改めて交付した本書面をお客様が受領した日を含め8日を経過するまで
は、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。
③ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除をする場合は、申し込みの撤回または解除に係わる書面を発した時に、その効力が生じます。
④ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がなされた場合、当社等は、お客様に対し、本契約の申し込みの撤回または解除に伴う損害賠償または違約金の支払いを請求することは
ありません。また、すでに提供した役務等に関する対価についても、当社等がお客様に請求することはありません。
⑤ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、本契約に係わる商品の引き渡しがすでにされている場合は、商品の引き取りに要する費用は販売店の負担とし、お客様はこれを
負担しないものとします。
⑥ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、商品の代金が支払われている場合は、当社等はお客様に対し速やかにその全額を返還いたします。
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D
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販売店コード
販売店記入欄
Sample
〒
販売店住所
販売店連絡先
電話番号
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販売店名
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都道
府県
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Sample
営業担当者名
Sample
区群
市町
ライセンスNO.
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