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様式第１号
一般競争入札参加申込書
平成
年
月
日
江田島市長 様
私は，次に掲げる物件の入札に参加するため，市有地売却一般競争入札参加申込要
領の内容を承諾の上，申し込みます。
【申込者】
住
所
又は所在地
氏
〒
名
又は
法人名及び
代表者名
㊞
連 絡 先
（電話番号）
共有予定
の 有 無
有
・
無
（※ 該当する項目を○で囲んでください。）
【申込物件】
物件番号
所 在 及 び 地 番
１－１
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番４
１－２
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番５
※ 押印は，印鑑登録済の印（実印／代表者印）を使用してください。
※ 共有による取得の希望である場合は，別紙「共有予定者一覧」を添付の上，代表
者を含む共有予定者全員の割印（印鑑登録済の印）を押印してください。
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様式第１号 別紙
共 有 予 定 者 一 覧
【申込者】
住所 又は 所在地
〒
氏名 又は
法人名及び代表者名
㊞
連絡先（電話番号）
持
【共有予定者
分
（
／
）
１】
住所 又は 所在地
〒
氏名 又は
法人名及び代表者名
㊞
連絡先（電話番号）
持
分
（
／
）
【共有予定者 ２】
住所 又は 所在地
〒
氏名 又は
法人名及び代表者名
㊞
連絡先（電話番号）
持
分
（
／
）
【共有予定者 ３】
住所 又は 所在地
〒
氏名 又は
法人名及び代表者名
㊞
連絡先（電話番号）
持
分
（
／
）
※ 押印は，印鑑登録済の印（実印／代表者印）を使用してください。
※ 欄が不足する場合は，江田島市財政課へ申し出てください。
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様式第２号
誓
約
書
平成
年
月
日
江田島市長 様
住所又は所在地
氏名又は
法人名及び代表者名
㊞
私は，一般競争入札の参加申込みに当たり，江田島市契約規則その他関係法令を遵
守し，市有地売却一般競争入札申込要領に記載のある事項について承諾の上，次に掲
げる事項について誓約します。
１ 私は，一般競争入札参加申込書及びその他関係書類について，虚偽の記載をして
いません。
２ 私は，市有地売却一般競争入札申込要領中，申込者の資格に記載のある入札に参
加できない者のいずれにも該当しません。
３ 私は，入札参加申込みに関するすべての手続きにおいて，不正な手段を用いてい
ません。
４ 私は，以上の事項について事実と相違したことにより，入札参加資格を取り消さ
れ，また，入札参加申込みその他すべての手続きを留保，無効とされても，江田島
市に対し何ら異議を申し立てません。
５ 私は，入札参加申込みに当たり，暴力団等を排除することを目的として，私の氏
名（法人にあっては，法人名及び代表者，役員等の氏名），ふりがな，住所，性別，
生年月日等について，警察当局に情報提供されることについて無条件で同意します。
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様式第３号
役
員
等
一
覧
平成
年
月
日
江田島市長 様
所
在
地
法人名及び代表者名
㊞
弊社の役員は，次のとおりです。
（ふりがな）
役 職 名
氏
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
性別
名
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
住
所
生年月日
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
明・大・昭・平
・
・
※ 法人の場合は，本書類を必ず申込書に添付してください。添付されていない申込
みは無効となります。
※ 法人登記簿に記載されている役員全員（代表者を含む。）を記載してください。
※ 支店・営業所がある場合は，支店長・営業所長についても記載してください。
※ 申込資格の確認のため，本書類に記載のある情報を警察当局に提供する場合があ
ります。この場合，本書類の提出があったものについては，当該情報提供について
無条件で同意されたものとみなします。
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様式第４号
辞
退
届
平成
年
月
日
江田島市長 様
住所又は所在地
氏名又は
法人名及び代表者名
㊞
平成
年
月
日付けで入札参加申込みをした下記物件につきましては，次
の理由により入札を辞退します。
辞退の理由
記
物件番号
所 在 及 び 地 番
１－１
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番４
１－２
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番５
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様式第５号
入
金
札
書
額
億
千
百
拾
万
千
百
拾
円
※
※
金額の頭部に「￥」マークを記入してください。
消費税及び地方消費税の額を含む。
（土地のみの場合は，消費税及び地方消費税はかかりません。）
江田島市契約規則その他関係法令を遵守し，一般競争入札参加申込要領及び物件説
明事項等について承諾の上，上記のとおり入札します。
平成
年
月
日
住所又は所在地
氏名若しくは
法人名及び代表者名
又は代理人氏名
江田島市長 様
記
物件番号
所 在 及 び 地 番
１－１
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番４
１－２
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番５
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㊞
様式第６号
委
任
状
平成
年
月
日
江田島市長 様
委任者
住所又は所在地
氏名又は
法人名及び代表者名
㊞
※委任者の印は，印鑑登録済の印（実印／代表者印）を使用してください。
私は，次の者を代理人と定め，下記物件の一般競争入札に係る一切の権限を委任し
ます。
代理人
住所
氏名
生年月日
年
明・大・昭・平
月
代理人使用印
※
代理人使用印は，
入札書に押印する印
を使用してください。
上記のとおり，受任します。
記
物件番号
所 在 及 び 地 番
１－１
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番４
１－２
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番５
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日
様式第７号
入札保証金（充当・納付換）依頼書
平成
年
月
日
江田島市長 様
住所又は所在地
氏名又は
法人名及び代表者名
㊞
下記物件の売買契約に関して，すでに納付済の入札保証金を契約保証金の一部に充
当，又は売買代金の一部に納付換えしてください。
金
円
記
物件番号
所 在 及 び 地 番
１－１
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番４
１－２
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番５
※ この依頼書は，落札者が使用するものです。
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様式第８号
契 約保 証金納 付換 依頼 書
平成
年
月
日
江田島市長 様
住所又は所在地
氏名又は
法人名及び代表者名
㊞
下記物件の売買代金の支払いに当たり，すでに納付済の契約保証金を売買代金の一
部に納付換えしてください。
金
円
記
物件番号
所 在 及 び 地 番
１－１
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番４
１－２
江田島市江田島町中央三丁目１８３８２番５
※ この依頼書は，落札者が使用するものです。
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様式第９号
財
産
受
領
書
平成
年
月
日
江田島市長 様
住所又は所在地
氏名又は
法人名及び代表者名
次のとおり，財産を受領しました。
【所在及び地番】
財
産
の
表
示
【地目】
受
領
年
月
日
平成
【地積】
年
月
日
- 23 -
㊞