ドミトリー・伊都協奏館 入居手続等
ドミトリー・伊都協奏館 入居手続等 学務部学生支援課 入居する者 （１）書類の提出 提出期間 平成２７年４月３日（金）まで 提 出 先 入居許可された学生寄宿舎の管理人室 ① 誓約書 入居者及び保護者等の両名が押印後、提出してください。 ② 入居届 記入・写真貼付後、提出してください。 ① 預金口座振替依頼書・自動振込利用申込書（同封） 入居時に管理人室窓口で提出してください。 登録金融口座は、本人でも保護者の口座でも構いません。 ④ 駐輪場使用願 ※希望者のみ提出 自転車又はバイクの駐輪を希望する者は、必要事項を記入、押印後、提出してください。 入居者１人にどちらか１台のみ許可します。自動車の駐車は認められません。 自動車の駐車は認められません。 （２）入居日（使用開始日）とその連絡先 ① 管理人室に必ず入居日（使用開始日）の７日前までに連絡してください。 （混雑が予想される時は、他の日時への変更をお願いする場合があります。） ② 入居は平成２７年３月２８日（土）～平成２７年４月３日（金）の間に行ってください。 ③ 各種関係機関への連絡 以下は事前に連絡しないと入居日から使用できないことがあります。 ・九州電力（株）福岡西営業所 電話番号 ０１２０－９８６－２０６ ・福岡市水道局お客様センター 電話番号 ０９２－５３２－１０１０ NHK を視聴する場合 ・ＮＨＫ受付 電話番号 ０１２０－１５１－５１５ 住民票について ・福岡市西区役所西部出張所 電話番号 ０９２－８０６－０００４ 郵便の転居・転送サービスを申し込む場合 ・周船寺郵便局 電話番号 ０９２－８０６－１０４２ ④引越しについて ・自動車について ドミトリー・伊都協奏館に自動車でお越しになることができます。 ただし、敷地内の駐車は許可していません。荷物の積み下ろしが終了しましたら、 キャンパス内の駐車場に駐車してください。（入構料３００円が必要です。） 伊都協奏館については、キャンパスから距離がありますので、管理人が指定する場 所での駐車をお願いします。 ・ご家族の宿泊について ご家族が、引越しの手伝い等で入居者の居室に臨時的に宿泊することについては禁 止していません （３）居室の下見 入居許可者は、随時、居室及び共用部分の下見が出来ます。 希望者は下記管理人室に連絡してから訪問ください。 ３．入居を辞退する者 （１）書類の提出 辞退届を平成２７年３月１３日（金）までに FAX か E-mail で提出してください。 （２）提出先 九州大学学務部学生支援課寮務係 FAX ０９２－８０２－５９９０ E-mail [email protected] ４．共通事項 （１）管理人室 ①（住所・電話番号・引越荷物送付先） ○ドミトリー１管理人室 〒８１９－０３８２ 福岡市西区桑原６７４ 九州大学ドミトリー１ 電話 ０９２－８０７－７１８８ 管理人室 ○ドミトリー２管理人室 〒８１９－０３８２ 福岡市西区桑原６７４ 九州大学ドミトリー２ 電話 ０９２－８０６－６８４１ 管理人室 ○ドミトリー３管理人室 〒８１９－０３８２ 福岡市西区桑原６７４ 九州大学ドミトリー３ 電話 ０９２－８０７－７０７２ 管理人室 ○伊都協奏館管理人室 〒８１９－０３８２ 福岡市西区桑原５２２ 九州大学伊都協奏館 電話 ０９２－８０６－５７７９ 管理人室 ② 在室時間 ８時３０分～１９時３０分（土日祝日を含む毎日） ※ 管理人の業務は請負事業者が行います。 ※ 入居手続きは、１８：００までにお願いします。 （株）学生情報センター（電話 ０９２－７２０－６９００） ※ 荷物の送付は、入居日以降に到着するように送ってください。（管理人室では受け取 りを行いません。） （２）寄宿料及び共益費等 1 寄宿料等について ① 寄宿料の額は、以下のとおりとなっています。 ② 入居時のみに支払う預かり金の額は、３０，０００円となっています。（継続入居者 は不要。） ③ 寄宿料及び共益費の徴収は、管理運営事業者が行います。 ④ 寄宿料及び共益費は、毎月６日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に届出の口座か ら振り替えますので，前日までに入金しておいてください。 ⑤ ３ヶ月を超えて寄宿料及び共益費を滞納した場合は、退居処分となります。 ⑥ 入居後最初の２ヶ月分の寄宿料等（共益費含む。ドミトリー３は光熱水費・インター ネット料金含む。 ）と入居時預り金は、銀行の口座引き落としが間に合いませんので、指 定口座まで振込願います。振込先口座および金額は、入居時に管理運営事業者より連絡 します。その際の振込手数料は入居者で負担願います。 2 寄宿料額 学生寄宿舎 寄宿料 共益費 光熱水費 インターネット ドミトリー１ 18,500 円 4,500 円 個別契約 個別契約 ドミトリー２ 25,500 円 4,500 円 個別契約 個別契約 ドミトリー３ 10,000 円 4,500 円 9,000 円（インターネット・光熱費合算） 伊都協奏館 16,500 円 4,500 円 個別契約 個別契約 ※ドミトリー３の光熱水費・インターネット料金は、年度途中で改定される場合がある。 （３）留意事項 伊都キャンパス学生寄宿舎利用心得をよく読んでおくこと。 （４）今後のスケジュール 以下の日程は、参加必須です。必ず予定を空けておいてください。 ★４月 ４日（土）入居者オリエンテーション及び消火避難訓練（予定） １０：００~１２：００ 椎木講堂 （５）問合せ先 寄宿料等に関する問合せ先 管理運営事業者 (株)学生情報センター 電話 ０９２－７２０－６９００ 寄宿舎運営全般及び学生に関する問合せ先 九州大学学務部学生支援課 電 話 ０９２－８０２－５９９１、５９９２、５９６３ ＦＡＸ ０９２－８０２－５９９０ [email protected] （裏面 白紙） 平成 誓 約 年 月 日 書 学生寄宿舎管理運営責任者 九州大学理事・副学長 殿 寄宿舎名 居室番号 号室 入 居 者 印 保 証 人 印 入居に際し，次のことを保護者等と連名をもって誓約いたします。 １．寄宿料及び共益費は，決められた期日・方法により支払います。 保証人は入居者が寄宿料・共益費を滞納した場合、入居者に代わり、寄宿料・共 益費、光熱水料等（ドミトリー３のみ）を支払うことを誓約いたします。 ２．寄宿舎に関する規則等を遵守します。 ３．他の入居者の迷惑になることは行いません。 ４．入居期間満了時には，清掃等を行い，すみやかに退居します。 ５．大学や管理人の指示に従います。 （裏面 白紙） ・・・・・ 大学記入欄 (入居者は記入しないでください。) ・・・・・・ □名簿入力 □債権システム入居者情報入力 □債権システム債権発生処理 □ICカード処理 平成 年 月 日 入 居 届 ドミトリー管理運営責任者 九州大学理事・副学長 殿 学生寄宿舎ドミトリーの入居届を提出します。 寄宿舎名 学生番号 （ふりがな) 写 真 貼 付 氏 名 年 月 日生 生年月日 ( 才) 性 別 男 女 電話番号 － - 学部 学科 入学・在籍 学府 専攻 課程 学部・大学院 平成 年 月入学 ※平成27年4月１日現在で記入 保 護 者 等 上記以外 の連絡先 号室 居室番号 生年 月日 氏名 年 月 日生 続柄 〒 - 電話 － － 番号 住所 続柄 氏名 入居許可期間 上半身・脱帽 電話 － － 番号 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 入居に際し、健康等留意すべきこと(必要な方のみお書きください。)： ※個人情報の取り扱いについて 入居届は，九州大学がドミトリーの維持管理業務及び運営支援業務を委託する事業者（株式会社学生情報センター）に提出 します。事業者は委託された業務を遂行するために大学の承諾を得て第三者に再委託することができることとなっておりま す。そのため，入居届の個人情報が再委託事業者に提供されますので，ご承諾願います。なお，大学並びに事業者及び再 委託事業者は，提出された個人情報を寄宿舎の維持管理業務及び運営支援業務のみに使用し，他の目的には一切使用し ません。 ※この貢は、業務用として管理人等が利用しますので、記入しないでください。 入居 平成 年 月 日 階 号室 入 居 状況 平成 年 月 日 階 号室 入 居 退居 平成 年 月 日 退 居 鍵 の 授 受 駐 輪 玄 平成 年 月 日渡 関 平成 年 月 日渡 居 平成 年 月 日渡 室 平成 年 月 日渡 平成 年 月 日許可 番 平成 年 月 日許可 番 平成 駐 輪 場 使 用 年 月 日 願 学生寄宿舎管理運営責任者 九州大学理事・副学長 殿 居室番号 号室 学生番号 氏 名 印 駐輪場の使用をお願いいたします。 駐輪場の使用にあたりましては，下記注意事項を遵守し，管理人等の指示に従うことを 誓約いたします。 １．使 用 期 間 平成 年 ２．使 用 駐 輪 場 ドミトリー1 ・ ドミトリー2 ・ ドミトリー3 ・ 伊都協奏館 ３．使用自転車等 自転車 ・ 月 日 ～ バイク 50CC ・ 平成 年 バイク中型 ・ 月 日 バイク大型 車体№ 防犯登録№ 〈注意事項〉 １．使用は，一人１台とする。 ２．自転車又はバイクに許可ステッカーを貼ること。 ３．指定の場所に駐輪すること。 ４．注意事項に違反したり，管理人等の指示に従わない場合は，使用許可を取り消します。 ５．退去時は，自転車又はバイクを撤去すること。放置等により撤去費用を要した場合は， 所有者の負担とします。 ６．自動車は駐車できません。 自動車は駐車できません。 （裏面 白紙） 平成 入 居 辞 退 年 月 日 届 学生寄宿舎管理運営責任者 九州大学理事・副学長 殿 入居許可者 受付番号 氏 名 印 保護者等 印 （続柄） （ ） 入居申請を行い，入居許可を受けましたが，入居を辞退いたします。 １．寄 宿 舎 名 ２．理 由 メールで連絡する場合 上記の内容をメール本文に記載し送信するか、デジタルカメラ等で撮影したものを添付ファイル にして送信してください。件名：「ドミトリー入居辞退」としてください。 [email protected] ファックスにて送信する場合 FAX 番号 092-802-5990 （裏面 白紙）
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