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名古屋市立東部医療センター
診 療 申 込 書（ＦＡＸ用）
平成
年
月
日
宛先）名古屋市立東部医療センター 地域医療連携センター 行
ＦＡＸ番号（０５２）７２３－７３５６
１.紹介診療科に○をつけてください
【紹介元医療機関名】
内科（循環器・血液・消化器・呼吸器・神経
・内分泌・腎臓・リウマチ膠原病）
小児科
外科
心臓血管外科
整形外科
脳神経外科
泌尿器科
産科
耳鼻咽喉科
皮膚科
婦人科
歯科
【医師名】
眼科
放射線治療（火・金）
【所在地】
認知症外来（木 15：00）
ペインクリニック（月・火・金）
上部消化管内視鏡検査
腹部超音波検査
栄養指導（糖尿・腎臓・脂質代謝異常症・高血圧）
２.医師の指定
なし
・
【電話番号】
（
）
－
【ＦＡＸ番号】
（
）
－
あり（指定医師名
）
注）セカンドオピニオンを希望される患者さんは、申込用紙が異なります。患者さん自身で当院管理課医事係へ
お問い合わせいただきますよう、ご案内ください。
３.下記の患者さんを紹介します
フリガナ
生年月日
氏名
明治・大正
昭和・平成
男・女
年
月
日（
歳）
当院受診歴
住所
電話（
）
あり・なし
－
４.予約日の調整方法（以下の２種類から選択してください。）
□ 患者さんと東部医療センターとで予約日の調整を行う。
→
患者さんの連絡先（携帯電話）
－
－
※ このＦＡＸを受領後、受付処理を行います。東部医療センターから患者さんへのご連絡は 30 分以内に
行います。紹介元の先生へは、後ほどＦＡＸにて予約日をお知らせします。
※ 対象の患者さんは携帯電話をお持ちの方ですぐに連絡できる方に限らさせていただきます。
□ 紹介元の先生と東部医療センターとで予約日の調整を行う。
【診療第一希望日：
月
日（
）ＡＭ
ＰＭ
】
【診療第二希望日：
月
日（
）ＡＭ
ＰＭ
】
※ このＦＡＸを受領後、受付処理を行います。予約日につきましては、ＦＡＸ受領後 30 分以内に紹介元の
先生へ、ＦＡＸにてご連絡いたします。
※「診療情報提供書（紹介状）
」を患者さんにお渡しください。