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省エネ住宅ポイント
（指定）
リフォーム
1 / 4
枚目
リフォーム計画証明書（戸別用）
（戸別）
※工事完了前ポイント発行申請時に提出してください。
断熱改修工事
ポイント発行対象となる
エコリフォーム工事について
確認した上で、リフォーム計画証明書の
記入を行ってください。
エコ住宅設備の設置
はい
1か所以上
はい
3種類以上
いいえ
ポイントの発行対象
ポイントの発行対象外
いいえ
省エネ住宅ポイント事務局　宛
添付する工事請負契約に基づき、以下のとおり、省エネ住宅ポイントの対象となるエコリフォーム工事を行うことを証明します。
平成　年　月　日
27
4
20
工事着手日
※未着手の場合は予定日
工事施工者
株式会社 改修工務店
代表者名
改修　次郎
平成　年　月　日
27
5
1
工事完了予定日
株式会社
印
改修工務店
平成　年　月　日
27
5
9
断熱改修工事
■ 窓の断熱改修
省エネ基準の地域区分＊1
平成25年基準
いずれかに
製品区分
平成11年基準
1
2
Ⅰ
3
4
Ⅱ
Ⅲ
5
6
Ⅳ
7
8
Ⅴ
Ⅵ
建具仕様＊3
サイズ＊2
製造事業者等名
製品型番
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
○×建材
ABCD E FGH
１　２　３　４　５
3 （枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
○×建材
ASD FGHJ K
１　２　３　４　５
5 （枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
内窓設置　外窓交換　ガラス交換
大　中　小
１　２　３　４　５
窓
（枚）
該当するものを丸で囲む
※製品区分がガラス交換の
場合のみ記入
窓（枚）数
窓
窓
＊1 住宅に係るエネルギー使用の合理化に関する建築主等及び特定建築物の所有者の判断の基準に基づきます。
＊2 省エネ住宅ポイント事務局に製品登録しているサイズを選択してください。
＊3 建具仕様は 1：樹脂製、2：木製、3：金属とその他材料の複合構造、4：金属製熱遮断構造、5：金属（3、4以外のもの）のいずれか一つを選択してください。
（ 別紙参照）
※足りない場合は、
コピーしてご使用ください。
平成27年3月版
省エネ住宅ポイント
（指定）
リフォーム
2 / 4
枚目
リフォーム計画証明書（戸別用）
（戸別）
断熱改修工事
■ 外壁、屋根・天井又は床の断熱改修
外壁
製造事業者等名
(メーカー名)
製品型番
断熱材の区分
(A-1～F)
施工予定使用量
(㎥)
×△建材
ZXCBN ML KJ
A-1
6.3
製造事業者等名
(メーカー名)
製品型番
断熱材の区分
(A-1～F)
施工予定使用量
(㎥)
製造事業者等名
(メーカー名)
製品型番
断熱材の区分
(A-1～F)
施工予定使用量
(㎥)
×△建材
CJDK ELFM
A -1
3.0
屋根・天井
床または基礎断熱
添付する工事請負契約に基づき、以下のとおり、省エネ住宅ポイントの
対象となるエコリフォーム工事を行うことを証明します。
分離発注により1ページ目
に記入した工事施工者と
本ページの内容を証明す
る工事施工者が異なる場
合のみ記入してください。
印
工事施工者
代表者名
工事着手日
※未着手の場合は予定日
平成　年　月　日
工事完了予定日
平成　年　月　日
※足りない場合は、
コピーしてご使用ください。
平成27年3月版
省エネ住宅ポイント
（指定）
リフォーム
3 / 4
枚目
リフォーム計画証明書（戸別用）
（戸別）
エコ住宅設備の設置
■ 太陽熱利用システム
製造事業者等名
製品型番
※ 太陽光発電システムは省エネ住宅ポイントの対象ではありませんのでご注意ください。
■ 節水型トイレ
製造事業者等名
製品型番
△△電器
E MSKWWWW
製造事業者等名
製品型番
■ 高断熱浴槽
■ 高効率給湯機
製造事業者等名
製品名
製品型番
電気ヒートポンプ給湯機（エコキュート）
潜熱回収型ガス給湯機（エコジョーズ）
潜熱回収型石油給湯機（エコフィール）
ガスエンジン給湯機（エコウィル）
ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機（ハイブリッド給湯機）
■ 節湯水栓
製造事業者等名
製品型番
添付する工事請負契約に基づき、以下のとおり、省エネ住宅ポイントの
対象となるエコリフォーム工事を行うことを証明します。
分離発注により1ページ目
に記入した工事施工者と
本ページの内容を証明す
る工事施工者が異なる場
合のみ記入してください。
印
工事施工者
代表者名
工事着手日
※未着手の場合は予定日
平成　年　月　日
工事完了予定日
平成　年　月　日
※足りない場合は、
コピーしてご使用ください。
平成27年3月版
省エネ住宅ポイント
（指定）
リフォーム
4 / 4
枚目
リフォーム計画証明書（戸別用）
（戸別）
その他
■ バリアフリー改修
手すりの設置＊
段差解消
廊下幅等の拡張
浴室　便所　洗面所　浴室・便所・洗面所以外の居室　廊下・階段
屋外に面する出入口（廊下・玄関等）
浴室
通路の幅
出入口の幅
屋内（浴室を除く）
＊ 浴室・便所・洗面所が同一の室内にある場合は、いずれか1ヶ所のみ　してください。
■ リフォーム瑕疵保険への加入
契約予定の有無
※
「契約予定の有無」
で
「有」
に　した場合のみ記入
加入を予定している住宅瑕疵担保責任保険法人
○○○○保険
有
※ 国土交通大臣の指定する住宅専門の保険法人（住宅瑕疵担保責任保険法人）が取り扱うリフォーム瑕疵保険が対象となります。
※ 大規模修繕瑕疵保険は省エネ住宅ポイントの対象ではありません。
■ 耐震改修の実施
実施予定の有無
有
※
「実施予定の有無」
で有に　した場合のみ記入
耐震改修証明書の発行を依頼する事務所・機関等の情報
事務所・
機関等
○○建築事務所
担当する
建築士
建築　士郎
連絡先
03 ｰ 5555
ｰ 0000
※ 耐震改修に関する各地方公共団体が交付する補助金等の併用ができる場合があります。
補助金等を併用する際、当該住宅の耐震改修に要した額から、他の補助金等で交付を受ける額を引いた額が150,000円未満となると、耐震改修の申請はできません。
！
国からの補助金（長期優良住宅化リフォームやゼロ・エネルギー住宅への補助など）を受けてリフォームしている場合、原則として併用はできません。
本証明書の発行に際してはご注意ください。
添付する工事請負契約に基づき、以下のとおり、省エネ住宅ポイントの
対象となるエコリフォーム工事を行うことを証明します。
分離発注により1ページ目
に記入した工事施工者と
本ページの内容を証明す
る工事施工者が異なる場
合のみ記入してください。
印
工事施工者
代表者名
工事着手日
※未着手の場合は予定日
平成　年　月　日
工事完了予定日
平成　年　月　日
※足りない場合は、
コピーしてご使用ください。
平成27年3月版
提出不要
省エネ住宅ポイント
リフォーム
リフォーム計画証明書 別紙
（戸別）
建具仕様の表記（一覧）
証明書上の項目
1 ： 樹脂製
2 ： 木製
性能証明書の表記
●木製またはプラスチック製
●樹脂製
●硬質PVC
●木製または樹脂
●樹脂
●硬質塩化ビニル樹脂製
●木製または樹脂製
●PVC
●塩化ビニル製
●木製
●木製建具
●木またはプラスチックと金属との複合材料製
3 ： 金属とその他材料の複合構造
●アルミ樹脂複合製
●アルミ製樹脂複合
●アルミニウム合金塩化ビニル樹脂複合製
●アルミ・木複合
●トリプル複合構造
●アルミ樹脂複合
●アルミ・木複合構造
●木とアルミの複合構造
●高断熱樹脂複合構造
●アルミと樹脂の複合構造
●金属との複合構造
●アルミニウム合金樹脂複合製 ●硬質塩化ビニル樹脂・アルミニウム合金複合製
4 ： 金属製熱遮断構造
●アルミ天然木複合構造
●樹脂複合構造
●アルミ＋プラスチック構造
●アルミ形材断熱
●アルミ熱絶縁構造
●サーマルブレイク構造
●アルミ熱遮断構造
●アルミ断熱構造
●アルミ熱遮断
●形材断熱構造
●アルミ・スチール等の金属製 ●材質を問わない
（アルミ・スチール等の金属製もあり）
5 ： 金属（上記以外のもの）
●アルミ
●アルミニウム合金製
●金属
（アルミ・スチール）
●アルミ複層
●アルミPG
●アルミニュウム製
平成27年3月版