1. No category

第１６回浅口市フットサル大会申込用紙
フリガナ
フリガナ
チーム名
活動場所
ユニホーム
有　・　無　色：
貸出用ビブスの
希望の色
参加希望の部　一般の部　・　交流の部　・　親子の部　（希望する方を○で囲んでください）
抽選にもれた場合、キャンセルがでたら繰上りを希望しますか。　はい　・　いいえ
代　表　者
フリガナ
氏　名
〒
住　所
連絡先（一番都合の良い、ご連絡先へ○を付けてください。電話番号は必ず１ヶ所以上、ご記入下さい。）
電話番号（自宅）
携帯電話番号
電話番号（勤務先）
FAX番号
副代表者氏名
電話番号
その他の
連絡可能者
電話番号
※諸注意
１．同じ部内で他チームと重複して出場することはできません。
２．交流の部について、女性選手が常にフィールドに居ることを出場条件とします。また、男性の中級者以上の
方（中学・高校の部活やクラブ等での経験者・Fリーグ所属者）は常時フィールド内に１名以内とします。
３．親子の部について、クラブの指導者と生徒のみのチームは不可とします。また、常時フィールド内に子どもが
２名以上、大人が１名以上いることとします。　４．チーム全体の人数は何人でも構いませんが、１試合にベンチ入りできるのは、先発を含め１５人までとします。
５．裏面に選手名簿がありますので、ご記入下さい。
※選手のエントリーは、開会式前まで変更可能です。現時点でわかる方のみで構いませんのでお願いします。
６．当該情報は個人情報の保護に関する法律及び浅口市個人情報保護条例に基づき、本フットサル大会の
運営以外の目的には一切使用しません。
７．電話番号は、責任者、副責任者に加え、常に連絡可能な方１名の電話番号を記入してください。
８．大会の撮影を行い、市広報等に使用します。
※その他、詳細は開催要項をご覧ください。
申込締切　平成２７年３月３１日（火）１７時まで
選　手　名　簿
No
氏　名
性別
例
浅口　太郎
男・女
例２
浅口　次郎
男・女
1
男・女
2
男・女
3
男・女
4
男・女
5
男・女
6
男・女
7
男・女
8
男・女
9
男・女
10
男・女
11
男・女
12
男・女
13
男・女
14
男・女
15
男・女
16
男・女
17
男・女
18
男・女
19
男・女
20
男・女
21
男・女
22
男・女
23
男・女
24
男・女
25
男・女
26
男・女
27
男・女
28
男・女
子どもの区分
住所(市町村まで）※１
年齢※２
浅口市
３０代
浅口市
10代
小学３年生
※１　住所は市町村のみでお答えください。「浅口市寄島町16091-23」→「浅口市」
※２　年齢は何歳代で結構です。「33歳」→「30代」
ご協力ありがとうございます。