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Ｍ
Ｆ
Ｊ
公
認
中部モトクロス選手権シリーズ
出場申込書
ﾗｲｾﾝｽ
エンジョイ ・ ＰＣ ・ Ｊ
区分
NＢ ・ NＡ ・ ＩＢ ・ ＩＡ
ゼッケン
ＭＦＪ
出場ｸﾗｽ
ﾗｲｾﾝｽ№
※参加を希望する大会名及び日程をカレンダーまたは特別規則をよくみて、自分で記入してください。
※ライセンスが手元に届いてから競技会に申し込んで下さい。申請中は出場申し込みはできません。(ライセンス№未記入は無効)
ラ
イ
ダ
|
開 催 月 日
大 会 名 称
年 ⽉ ⽇
中部モトクロス選手権シリーズ第 戦
ふりがな
⽣年⽉⽇
氏名
所属ｸﾗﾌﾞ
住所
型 RH + / -
血液型
誓
約
書
日
クラス
⾞種名
メーカー名
85ccクラス
OPENクラス
電話
（ ）
携帯
（ ）
気筒容積
※出場⾞両は、記⼊時点でMFJ公認⾞両であるか確認すること。
※エンジン打刻№、フレーム打刻№ 未記入はエントリーを受付けない。
ピ
ッ
ト
ク
ル
|
月
才
〒
e-mail
出
場
車
両
年
年式
エンジン型式
フレーム型式
cc
cc
cc
cc
ピットクルー①
ピットクルー②
ライセンスNo
氏名
-
ライセンスNo
氏名
-
※ピットクルーはエントリー時までに当該年度のピットクルーライセンスを所持していなければなりません。ライセンスNo未記⼊は無効とし、参加は認められません。
※エントリー〆切後のピットクルーの追加は認められません。
※ピットクルーの登録人数は、1ライダーに対して最大で2名までです。
【必ずお読み頂き、署名欄に直筆でご署名と捺印下さい。未成年者は保護者の署名と捺印が必要です】
私は、本大会特別規則ならびにMFJ国内競技規則に同意します。また、競技参加にあたり関連して発生した死亡、負傷、その他の事故で私自身、および
私の指定した運転者、ピットクルーの受けた損害について、決して主催者および大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり、責任を追及したり、
損害賠償を要求しないことを誓約致します。
尚、参加料はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
年
参加ライダー署名
㊞
拇印は認められません
保護者署名
月
日
㊞
拇印は認められません
参加選⼿が未成年者の場合、保護者の署名・捺印をする。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・キリトリ線・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
平成
参
加
受
理
書
年
月
貴殿は中部モトクロス選⼿権に出場申込みされ、競技規則に従うことに誓約されたので、ここに出場を許可します。本参加受理書を以て出場料の領収書を兼ねさせさ頂きます。
ﾗｲｾﾝｽ ｴﾝｼﾞｮｲ ・ PC ・ J
区分
殿
NB ・NA ・ IB ・ IA
85cc
OPEN
クラス
その他
エントリー料
出場許可
(
※当日受付時に提示してください。
)
円
ゼッケン№
日