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平成
設楽町選挙管理委員会委員長
年
月
日
殿
愛知県議会議員一般選挙・設楽町議会議員一般選挙
期日前投票所の投票立会人申込書
ふりがな
氏
性
別
名
男
・
女
〒４４１－
住
所
設楽町
電話番号
【携帯可】
生年月日
字
（
大正 ・ 昭和 ・ 平成
）
年
月
日生
（満
歳）
【所属政党などが無い場合は、「無所属」と記入して下さい。】
所属政党など
役場本庁
立会場所
（希望場所へ
○を付ける）
津具総合支所
どちらでも可
☆立会日など条件があれは、具体的に記入してください。
（例：4/8 希望、土日も可、県議選期間のみ希望など）
備
考