1. No category

相 模 原 市 用
経費請求書（外部立会人経費）
平成２７年執行の相模原市議会議員選挙及び相模原市長選挙における不在者投票立会人に
関する経費を次のとおり請求します。
ただし、請求者と口座名義人が異なる場合は、下記口座名義人に受領行為を委任します。
平成２７年
月
模 原
市 長 殿
相
日
不在者投票立ち会いの実績
立
会
日
立
会 時
間
立
会 場
所
黒枠の中はすべて記入してください。
平成２７年
(午前・午後)
時
月
日
分∼(午前・午後)
時
分
外部立会人氏名※１
不在者投票総数
請求金額※２
※１
※２
円
経費の請求ができるのは、市区町村選挙管理委員会が選定した者を立ち会わせた場合に限ります。
外部立会人経費内訳書［第７号様式］の経費積算額合計（相模原市に請求）を記入してください。金額の頭部に
￥マークを記入してください。
請
求
者
（〒
所 在 地
−
）
施設名称
(正式名称)
施設の長
（院長）の職名
※印は施設の長(院長)の職印又は私印。(施設名印は不可)
施設の長
（院長）の氏名
）
−
内線
次の口座への振込みをお願いします。
印
○
（
電話番号
所属
担当者
氏名
請求金額振込先（相模原市に債権者登録がある場合には、債権者登録番号のみ記入してください。）
相模原市債権者登録番号
銀行
金庫
信用金庫
農協
振 込 先
銀行等名
金融機関コード
支店コード
口座番号
店
支店
支所
出張所
預金種別
普通 ・ 当座
その他（
）
フリガナ
口座名義人
◎注意１
◎注意２
印 は必ず代表者印を押印してください。債権者登録のある場合、登録印であることを確認してください。
○
請求の際には、次の書類を添付してください。
・ 外部立会人経費内訳書［第７号様式］
・ 市区町村選挙管理委員会の発行した立会人に係る選定通知の写し
・ 外部立会人から受領した謝金（報酬金）の領収書の写し
◎注意３ 債権者登録のない場合は、預金通帳等の上記預金口座との一致が確認できる資料（取引先金融機関発行のも
の）のコピーを添付してください。
◎注意４ この請求書は、相模原市選挙管理委員会（〒252-5277 相模原市中央区中央２−１１−１５）あてに送付
してください。
◎注意５ この用紙はコピーして使用できます。
［第７号様式］
外 部 立 会 人 経 費 内 訳 書
施
所
（県議選、県知事選、政令市長
政令市議選）
設
在
名：
地：
不在者投票管理者氏名 ：
投 票 者 数 （人）
不在者投票
実施月日
月 日
立会時間
（A）
外部立会人氏名
神奈川県知事選挙
神奈川県議会議員選挙
相模原市長選挙
相模原市議会議員選挙
そ の 他 の 選 挙
選挙
選挙
計
（Ｂ）
（Ｃ）
（Ｄ）
（Ｅ）
（Ｆ）
（Ｇ）
(Ｈ）
人
人
人
人
人
人
人
： ∼ ：
（ 時間 分）
(Ｉ）
経費積算額（※）
月 日
横浜市議会議員選挙 川崎市議会議員選挙
円
円
円
円
円
円
円
人
人
人
人
人
人
人
経費積算額（※）
円
円
円
円
円
円
円
経費積算額合計
円
円
円
円
円
円
円
： ∼ ：
（ 時間 分）
神奈川県に請求
横浜市に請求
川崎市に請求
相模原市に請求
当該都道府県又は市 当該都道府県又は市
に請求してください。
に請求してください。
（※）
・ 同一地方公共団体において、首長及び議員の選挙が両方ある場合に、いずれかの選挙のみ投票した者も投票者数に加えてください。
・ 「経費積算額」欄には、次の算定式で算出される額を記入してください。
・ 「経費積算額合計」の額を各選挙管理委員会に請求してください。
・ 算出した経費積算額の合計金額が、端数処理の関係で「報酬額早見表（Ｉ）」に記載の額を超える場合があります。
「経費積算額」の算定式
【報酬額早見表（Ｉ）】
１回当たりの従事時間
報酬額
〇 立会時間（Ａ）が７時間以下（Ａ≦７時間）の場合
１時間（１時間以内）
１，２５９円 経費積算額＝I× ｛各選挙の投票者数 （Ｂ∼Ｇのいずれか）/投票者数計（Ｈ）｝（１円未満は四捨五入）
２時間（１時間を超え、２時間以内の場合）
２，５１８円 ３時間（２時間を超え、３時間以内の場合）
３，７７６円 〇 立会時間（Ａ）が７時間超（Ａ＞７時間）の場合
４時間（３時間を超え、４時間以内の場合）
５，０３５円 経費積算額＝ 10,700円（Ｉ）× ｛各選挙の投票者数 （Ｂ∼Ｇのいずれか） / 投票者数計（Ｈ）｝（１円未満は四捨五入）
５時間（４時間を超え、５時間以内の場合）
６，２９４円 ＊ Ｉ の金額は「報酬額早見表」を参照
６時間（５時間を超え、６時間以内の場合）
７，５５３円 ＊ ただし、実際に外部立会人に支払った額が上記 Ｉ の額を下回る場合は、 Ｉ は実際の支払額（領収書の額）としてください。
７時間（６時間を超え、７時間以内の場合）
８，８１２円 ※ この用紙はコピーして使用できます。
１日相当（７時間を超える場合）
１０，７００円 １時間未満の端数は、１時間に切り上げ。
［第７号様式］
外 部 立 会 人 経 費 内 訳 書【記 載 例】
施
所
（県議選、県知事選、政令市長
政令市議選）
設
在
名 ： 〇〇〇〇病院
地 ： 〇〇市〇〇町〇〇丁目〇番地
不 在 者 投 票 管 理 者 氏 名 ： 〇〇 〇〇
投 票 者 数 （人）
不在者投票
実施月日
立会時間
（A）
外部立会人氏名
神奈川県 太郎
〇月 〇日
10：00 ∼ 10：45
（ 0時間 45分）
神奈川県知事選挙
神奈川県議会議員選挙
10
横浜市議会議員選挙
川崎市議会議員選挙
相模原市長選挙
相模原市議会議員選挙
そ の 他 の 選 挙
選挙
選挙
（Ｂ）
（Ｃ）
（Ｄ）
（Ｅ）
（Ｆ）
（Ｇ）
人
人
人
人
人
人
5
計
(Ｈ）
15
(Ｉ）
経費積算額（※）
① 839
円
② 420
円
円
円
円
円
1,259
人
月 日
人
： ∼ ：
（ 時間 分）
経費積算額（※）
経費積算額合計
円
839
円
円
人
【記載例の場合】
① 1,259円※ × 10 / 15 ＝ 839.3円 ≒
② 1,259円※ × 5 / 15 ＝ 419.6円 ≒
※「報酬額早見表(Ｉ）」参照
420
円
円
839円 （１円未満四捨五入）
420円 （１円未満四捨五入)
円
川崎市に請求
相模原市に請求
横浜市に請求
神奈川県に請求
（※）
・ 同一地方公共団体において、首長及び議員の選挙が両方ある場合に、いずれかの選挙のみ投票した者も投票者数に加えてください。
・ 「経費積算額合計」の額を各選挙管理委員会に請求してください。
・ 「経費積算額合計」の額を各選挙管理委員会に請求してください。
・ 算出した経費積算額の合計金額が、端数処理の関係で「報酬額早見表（Ｉ）」に記載の額を超える場合があります。
「経費積算額」の算定式
円
円
円
1,259
円
当該都道府県又は市 当該都道府県又は市
に請求してください。 に請求してください。
【報酬額早見表（Ｉ）】
１回当たりの従事時間
報酬額
〇 立会時間（Ａ）が７時間以下（Ａ≦７時間）の場合
１時間（１時間以内）
１，２５９円 経費積算額＝I× ｛各選挙の投票者数 （Ｂ∼Ｇのいずれか）/投票者数計（Ｈ）｝（１円未満は四捨五入）
２時間（１時間を超え、２時間以内の場合）
２，５１８円 ３時間（２時間を超え、３時間以内の場合）
３，７７６円 〇 立会時間（Ａ）が７時間超（Ａ＞７時間）の場合
４時間（３時間を超え、４時間以内の場合）
５，０３５円 経費積算額＝ 10,700円（Ｉ）× ｛各選挙の投票者数 （Ｂ∼Ｇのいずれか） / 投票者数計（Ｈ）｝（１円未満は四捨五入）
５時間（４時間を超え、５時間以内の場合）
６，２９４円 ＊ Ｉ の金額は「報酬額早見表」を参照
６時間（５時間を超え、６時間以内の場合）
７，５５３円 ＊ ただし、実際に外部立会人に支払った額が上記 Ｉ の額を下回る場合は、 Ｉ は実際の支払額（領収書の額）としてください。
７時間（６時間を超え、７時間以内の場合）
８，８１２円 ※ この用紙はコピーして使用できます。
１日相当（７時間を超える場合）
１０，７００円 １時間未満の端数は、１時間に切り上げ。