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【記入例】
様式第3号（第4条関係）
受付番号
第
号
旧佐久間邸使用変更（取消）申請書
○○年
○○
月
○○
日
福島市長
申請者
所在地
福島市五老内町○○―○
団体名
福島○○○会
代表者氏名
会長
福島
太郎
電話(○○○)―○○○―○○○○
次のとおり使用の変更（取消）をしたいので申請します。
使用許可
○○年
○○月
○○日付け
○○民
第
○―○○
号
使用目的
(催物の名称)
変更(取消)理由
○○会議のため
出席者が少ないた日程変更
変更（取消）前
変更(取消)内容
※
使用料
○○月○○日( ○ 曜日)○○時○○分
から
△△月△△日( △ 曜日)○○時○○分から
○○月○○日( ○ 曜日)○○時○○分
まで
△△月△△日( △ 曜日)○○時○○分まで
和室１、調理室、調理台
既納使用料
和室１、調理室、調理台
変更（取消）後の使用料
円
※印の欄は、記入しないこと。
記入上の注意
変更（取消）後
過不足額
円
円