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2015年度 駿台中学部 春期講習申込書〈高校受験コース〉
学年
新中1 新中2 新中3
性別
男 ／ 女
カナ氏名
学校名
氏名
保護者名
〒 ー
生年月日
〒 ー
住 所
☎
（ ）
FAX
（ ）
高校受
験
Course 2015
西暦 年 月 日生
立 中学校
保護者
現住所
2015 年 月 日申込
（生徒現住所と異なる場合に記入してください。）
緊急
連絡先☎
（ ）
中学部
（駿台使用欄） 受講Ｎｏ．
（ 初回 / 追加 ）
春期講習
ＳＵＭ-Jr.生の方は、集団授業の授業料が割引になりますので、申し込みの際に校舎受付までお申し出ください。
SUM -J r.生とは
●駿台中学部の季節講習受講生（中学準備講座を含む） ●駿台公開テスト受験生
●駿台個別教育センター生 ●駿台在籍生の兄弟姉妹
●保護者・親族が駿台予備学校・駿台中学部に在籍していた方
申込欄の記入について
学年
■中学1・2・3年生対象
■受講案内
期間
（A D）
を記入し、申込講座欄に○をつけてください。
また受講希望校舎欄に校舎コードをご記入ください。
講座名
期間
受講希望
校舎コード
申込講座
（○をつけてください）
関西版
［申込記入例］ 以下のように記入後、金額欄に合計金額をご記入ください。
例はＳＵＭ−Ｊ
ｒ．
生の場合
高校受験への英語（be動詞）
新中1
高校受験への英語（一般動詞）
学年
高校受験への数学（正負の数・文字式）
新中1
高校受験への数学（図形）
高校受験への国語
○
53
高校受験への英語（一般動詞）
B
○
53
高校受験への数学（正負の数･文字式）
B
○
53
高校受験への数学（図形）
C
○
53
高校受験への国語
D
○
53
※合計欄に加算してください
高校受験への理社
¥
00
78800
ゆずれない。
線
合計
高校受験への英語
¥5
第一志望は、
リ
授業料（＋教材送料）
難関校チャレンジセミナー英語・数学
教材送料（税込）
ト
教材配達をご希望の方は送料 チェック
500円
（税込）
をいただきます
高校受験への国語
受講希望
校舎コード
A
リ
新中2
高校受験への数学
期間
（＊） 申込講座
（○をつけてください）
キ
高校受験への英語
講座名
高校受験への英語（be動詞）
新中3
高校受験への数学
左の記入欄の授業料の合計（税込）を下の合計欄にご記入ください。
高校受験への国語
教材配達をご希望の方は送料 チェック
500円
（税込）
をいただきます
高校受験への理社
京都公立トップ校合格セミナー
※合計欄に加算してください
神戸公立トップ校合格セミナー
授業料（＋教材送料）
合計
■授業料（1講座あたり）
学年・講座
一般生
SUM-Jr.生
校内生
新中１∼新中３
英語・数学・国語・理社
16,200円(税込)
［15,000円(税別)］
15,660円(税込)
15,120円(税込)
新中2
難関校チャレンジセミナー
［16,900円(税別)］
［16,400円(税別)］
［16,000円(税別)］
18,790円(税込)
18,250円(税込)
17,710円(税込)
新中3
京都・神戸
公立トップ校合格セミナー
18,250円(税込)
［14,500円(税別)］
17,710円(税込)
［14,000円(税別)］
17,280円(税込)
［17,400円(税別)］
［16,900円(税別)］
春期講習に友達を紹介したり、友達から紹介されて初めて春期講習
を受講される方を対象に、図書カードプレゼントの特典があります。
紹介される人
¥5
00
¥
53…烏丸御池
60…神戸
◎個人情報保 護法
本校では、｢個人情報保護法｣および関連法規に基づき、個人情報を細心の注意を払って取
り扱っております。下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただき、同意の上で
申込書をご提出ください。
駿台中学部では個人情報保護の観点から、
ご提供いただきました個人情報は下記の利用目
的のみに使用し、
細心の注意をはらって管理いたします。また、
お預かりした個人情報の取り
扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし適切な管
理をいたします。
ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。
（利用目的）
１.授業運営
（クラス編成・教材発送等）
／２.進路指導／３.各種事務連
絡／４.成績管理・分析及び各種統計資料作成／５.入試結果調査／
６.駿台中学部及び駿台関連教育機関の各種ご案内／7.駿台修了後
の事務連絡･各種ご案内
[個人情報管理者]駿台中学部関西教務内顧客管理担当
〒542-0012 大阪市中央区谷町9-1-18 アクセス谷町ビル2F
（お問い合わせ先）
各校舎情報管理者
担当
［16,400円(税別)］
春期講習フレンドシップキャンペーン
紹介する人
校舎コード
教材送料（税込）
駿台校内生 /2015 年春期講習申込生
新規に春期講習を申し込まれる方（校内生を除く）
駿台校内生/2015年春期講習申込生から紹介されて新規に春期講習を
紹介したお友達、
お申込みをされた方
それぞれに
ド
図書カー分
0
0
,0
1
¥
ト
プレゼン
申し込まれる方は、紹介していただいたお友達の名前・校舎を記入してくだ
さい。
氏名
校舎
校 年
2015WEB
「伝統と実績の100周年。未来へつなぐ愛情教育」
2018年 駿台は創立100周年を迎えます
「駿台フロンティアJr.」は「駿台 中学部」として新たなスタートを切ります。