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定期預金入金票（兼預金払戻請求書） 口座
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この預金は預金保険の対象であり、同保険の範囲内で保護されます
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百万
十万
科 目
万
座
番
百
十
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普 通 預 金
口
千
号
⎛ おなまえ⎞
⎝ フリガナ⎠
□ 確認記録書作成
平成　年　月　日
ご署名
印
取 引 時 確 認
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銀行使用欄
下記記載の「反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意」の内容を確認のうえ申込みます。
□ 取引時確認済の確認
1．面識あり
⎛ □ 通帳・証書 □ 印　鑑⎞
2．預金通帳等の提示 ―
⎝ □ カード　□ その他⎠
3．取引内容の申告
4．本人確認書類の提示（□ 免許証 □ 保険証 □ その他）
※2．3．4の場合確認内容記載
反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意
私（本預金口座の名義人（預金口座の名義人が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ））は、
次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①にもとづく
表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この預金取引が停止され、または通知によ
りこの預金口座が解約されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の
責任といたします。
①　貴行との取引に際し、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準
構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これら
に準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。
）に該当しないこと、また、次のいずれにも該当しな
いことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
１．暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
２．暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
３．自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってする
など、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
４．暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関
係を有すること
５．自己、自社の役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関
係を有すること
②　自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１．暴力的な要求行為
２．法的な責任を超えた不当な要求行為
３．取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
４．風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴行の信用を毀損し、または貴行の業務を妨害する
行為
５．その他前各号に準ずる行為
◆ご希望の定期預金にチェックをお願いします。
□ ふるさと納税特別定期預金　□ 相続定期預金　□ その他
◆満期のご案内を郵送してもよろしいですか。
□ はい（1）
□ いいえ（9）
商品コード
検印／照査
1179：ふるさと納税
1194：相続3年以外
1195：相続3年
印鑑照合
利用目的確認／明示済
課税
02
02：分離課税
受付／取引時確認
※満期時の取扱い※
・自動継続（元金）
⇒お利息を普通預金口座へ
入金します
◆ご希望の満期時の取扱いにチェックをお願いします。
（※）
・自動継続（元利金）
⇒お利息を元金に加えます
注）
相続定期は「自動解約」のみの取扱となります。
□ 自動継続（元金）
（2）　□ 自動継続（元利金）
（3）
□ 自動解約
（4）
◆ご希望の預入期間にチェックをお願いします。
注）
ふるさと納税特別定期は「1年」のみの取扱となります。
□ 6ヵ月（06）　□ 1年（12）　□ 3年
（36）
・自動解約
⇒満期日に元利金を普通
預金へ入金します
相続定期預金お申し込み時の留意事項
定期預金入金票（本資料 3 ページ目）
、相続確認資料、本人確認資料の 3 点を、郵便または
e-mail にて北都銀行あきたびじん支店宛送付願います。
【定期預金入金票】上下の太線枠内に必要事項を記載し、お届印を押印の上、送付願います。
印
お名前
印
・「お申込日」は記入した日を記載してください。
・住所、氏名、電話番号、預入金額、口座番号を
記載し、お届印を押印してください。
※お名前、金額の修正はできません。修正が必
要な場合は新しい用紙へ再度記入願います。
・記載内容を確認の上、記入した日とお名前の記載
とお届印の押印をお願いします。
・相続定期預金へチェック（レ ）してください。
・満期時の案内について選択してください。
・本商品では「自動解約（4）」のみになります。
・ご希望の期間を選択してください。
【相続確認資料】以下の書類のいずれかを送付願います。
① 遺産分割協議書の写し
② 金融機関に提出した依頼書等の写し
③ 戸籍謄本の写し＋被相続人名義の解約済通帳または計算書の写し
④ 遺言書(公正証書遺言または自書署名遺言で検認済のもの)の写し＋被相続人名義の解約済通
帳または計算書の写し
・不動産や株式等の換金代金を原資とする場合は、相続遺産の換金代金であることが確認でき
る書類を準備してください。
・死亡保険金を原資とする場合は、死亡保険金であることが確認できる書類を準備してください。
A 】以下の資料の原本またはコピーを送付願います。
【本人確認資料○
本人確認資料
有効期限等
①運転免許証（表と裏、両面をコピー）
確認日現在有効で
②各種健康保険証（表と裏、両面をコピー）
③各種年金（福祉）手帳（氏名、現住所、生年月日の記載
があるページをすべてコピー）
④パスポート（写真、現住所、外務大臣の公印のページ
あること
3 枚をコピー）
⑤在留カード（コピー）＋パスポート（同上）
⑥印鑑登録証明書（原本）
作成・発行後 6 ヶ月
⑦住民票の写し（原本）または住民票の記載事項証明書
以内に限る
（原本）
コピーは原寸サイズで上部などが切れないようにお願いします。
【送付先】
郵送：〒010-0923 秋田県秋田市旭北錦町 2-1
北都銀行あきたびじん支店
e-mail：[email protected]
※ 定期預金入金票、相続確認資料等の内容についての確認が取れてから普通預金（総合口座）より
引き落とし定期預金へ預入いたします。定期預金入金票へは、申込日を記載してください。
※ e-mail にて送付いただく際には、セキュリティ上、添付ファイルへ PW をかけていただくよう
お願いします。
（PW は別途 e-mail にてお知らせください。）
※ 定期預金預入後、お客さまへ e-mail にて定期預金の預入結果につきまして、連絡をいたします。
商品概要説明書
1. 商
品
名
平成 27 年 3 月 2 日現在
あきたびじん支店 相続定期預金
2. お 取 扱 期 間
通年
3. お 取 扱 店
あきたびじん支店
4. ご 利 用
いただける方
相続により取得した資産を原資としてお預けいただける日本国内に居住する
満 18 歳以上の個人のお客さま
5. お 預 け 入 れ
原資について
6. 相続確認資料
①
②
③
※
相続預金（お受け取りから 1 年以内）
相続人さまが受取人となる死亡保険金（お受け取りから 1 年以内）
相続により取得した不動産や株式等の換金代金（換金から 1 年以内）
既に当行へお預け入れの相続人さま名義の（相続によらない）預金での預け入れは
できません。
※ 満期後の相続定期預金への再度の預け入れはできません。
お預け入れ時に下記の書類のいずれかを送付願います。
① 遺産分割協議書の写し
② 金融機関に提出した依頼書等の写し
③ 戸籍謄本の写し＋被相続人名義の解約済通帳または計算書の写し
④ 遺言書(公正証書遺言または自書署名遺言で検認済のもの)の写し
＋被相続人名義の解約済通帳または計算書の写し
※ 不動産や株式等の換金代金を原資とする場合は、相続遺産の換金代金であることが
確認できる書類を準備してください。
※ 死亡保険金を原資とする場合は、死亡保険金であることが確認できる書類を準備して
ください。
7. 預 入 期 間
6 ヵ月、1 年、3 年
8. 対 象 商 品
スーパー定期預金
9. 預 入 方 式
総合口座
10. 預
１．預入方法
あきたびじん支店普通預金からの振替による一括預入
２．預入金額
100 万円以上
３．預入限度額 相続により取得した金額が上限
※ あきたびじん支店でお預入れいただいた定期預金全商品合算で
お一人様 1 億円まで
４．預入単位
1 円単位
入
11. 払 戻 方 法
満期日にあきたびじん支店専用普通預金口座へ自動入金いたします。
１．適用金利
12. 適 用 金 利
※ 自動解約のみの取扱い
２．利払頻度
３．計算方法
４．税金
6 ヶ月もの 年利 0.50％（税引前）
1 年もの 年利 0.30％（税引前）
3 年もの 年利 0.35％（税引前）
スーパー定期預金所定のとおりといたします。
スーパー定期預金所定のとおりといたします。
平成 25 年 1 月 1 日～平成 49 年 12 月 31 日までに受け取る利息には、
復興特別所得税(0.315％)が追加課税されることにより、20.315％の
税金がかかります。
13. 付 加 で き る
特 約 事 項
総合口座の担保とすることができます。(当座貸越設定のお手続きが別途必要となります。)
※貸越限度は、担保となる定期預金の 90％以内（千円未満切捨）または 500 万円のうち
いずれか少ない金額となります。
※貸越利率は、担保定期預金の約定利率に 0.5％上乗せした利率です。
14. 中 途 解 約
満期日前に解約される場合は、解約日における普通預金の金利が適用となります。
15. 重 要 事 項
本商品は預金保険制度の保護対象です。当行にお預け入れいただいている他の預金と
合算し、元本１千万円までとその利息等が保護対象となります。
16. その他ご留意
事
項
17. 指 定 紛 争
解 決 機 関
・預金通帳、証書は発行いたしません。
お取引内容は、インターネットバンキング等でご確認ください。
・当行本支店窓口でのお取引は原則としてお取扱いいたしません。
・マル優はお取扱いいたしません。
・他の金利上乗せサービスおよびキャンペーンとの併用はできません。
・金利情勢の大幅な変化があった場合、取扱いを中止または条件を変更することがあり
ます。
指定紛争解決機関 連絡先
全国銀行協会 全国銀行協会相談室 ☎0570-017109 又は ☎03-5252-3772